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附件4 上海市燃煤（重油）锅炉清洁能源替代 专项资金补贴申请 企业名称（全称）： （章） 企业法定代表人 ： 地 址 ： 邮 政 编 码 ： 电 话 ： 联 系 人 ： 年 月 日 申 请 承 诺 申请企业承诺： 一、本企业已具备申请上海市燃煤（重油）锅炉清洁能源替代专项资金补贴的条件； 二、申请中所提交的文件、证件及其相关材料是真实的，复印件与原件一致，并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任； 三、遵守法律、法规、规章和管理规定。 申请企业（盖章） 申请人签字： 年 月 日 申请应提交的资料、文件清单 序号 文件资料名称 原/复印件 备注 1 申请表 原件 2 申请报告 原件 3 设备购置合同和发票 复印件 4 项目审批或核准、备案文件 复印件 5 项目竣工验收报告 复印件 6 清洁能源供应合同 复印件 7 锅炉定期检验报告 复印件 8 能源报表及能源使用台账 复印件 9 税务登记证、工商营业执照 复印件 10 新购锅炉产品能效测试报告 复印件 备注：材料一式三份，一份留存区县主管部门，两份提交市推进办 上海市燃煤（重油）锅炉清洁能源 替代专项资金补贴申请表 项目单位情况 单位名称 组织机构 代码 单位地址 主管部门 （单位） 主管部门 联系人 电话 传真 所属行业 行业代码 单位性质 年综合能耗（吨标准煤） 其中耗煤量 （吨） 总产值 （万元） 银行账号 项目情况 改造前 锅炉信息 型号 燃料 蒸发量 （热功率） 台数 总蒸发量 （热功率） 改造后 锅炉信息 型号 燃料 蒸发量 （热功率） 台数 总蒸发量 （热功率） 市级补贴标准（万元/蒸吨） 市级补贴 （万元） 区县补贴标准（万元/蒸吨） 区县补贴 （万元） 近三年 耗煤量 年用煤量 吨 折标煤 吨 年用煤量 吨 折标煤 吨 年用煤量 吨 折标煤 吨 项目负责人 办公 电话 移动电话 开工日期 竣工 日期 项目总投资 （万元） 替代项目技术措施及节能量、排放达标概况： 申报单位意见 （公章） 法人代表（签字）： （以上信息由申请企业填写） 清洁能源供应企业 供能确认 签字： 公章 联系电话: 年 月 日 区县质量技监部门 验收意见： 年 月 日 （公章） 区县环保部门 验收意见： 年 月 日 （公章） 区县清洁能源替代 主管部门 审核意见： 经审核，该项目符合财政资金补贴条件。核准市级财政补贴 万元，区县财政补贴 万元。 年 月 日 （公章） 市推进工作小组办公室 审核意见： 年 月 日