胆道梗阻病例分析.ppt

病例分析 病人情况 姓名：Amelia Clark 女，75岁，丧偶。周一清晨，其子 将患者带来急诊求助。 患者有中度剧烈腹痛。 诊断经过 问诊经过：（注：A是医生，B是病人） A：今天您有什么不舒服？哪里不舒服？ B：我一晚上肚子都隐隐约约地疼，早上还疼醒了，恶心，吐了。 A： 您第一次发现这个问题是在什么时候？它是从什么时候开始的？ B：昨晚睡觉时，我还感觉挺好的，但晚上就疼醒了，还特恶心，这里特别疼（用手按上腹部）。 A : 您有没有注意过什么情况下症状会减轻或加重？ B：哎唷，这个不好说，觉得时好时坏，但肚子总有些疼，吐完后好像能好一点，但1小时后，我就又恶心要吐了。 A :这些症状多久出现一次？ B :过去我没有这样过。4年前我得过阑尾炎，好像有点类似，不过肚子疼好像更重些。 A：您能描述一下这些症状吗？ B：就是痛，有时整个腹部都有锐痛。痛来一阵阵加重，就像波浪一样，一会又缓和一点，但我总是感觉痛。 A：这些症状有多严重？很轻微还是比较严重？ B：不好的时候，疼痛是那样的可怕。之后缓和点，还可以忍受。 A：当您出现这些症状时是否还伴有其他异常？ B：从凌晨约两点醒来，我一直恶心，而且吐了两次。我也有寒战。我来医院之前，我的儿子说我发热，之后我开始出很多汗。 A :这些症状是反复发作还是只出现了一次？有多频繁？ B :我从来没有过这样的事情。 A :您以前有过类似情况吗？ B :我从来没有过这样的事情。 A :这些症状会随着时间、气候或季节等的不同而改变吗？ B :我从来没有过这样的事情。 A :您以前有没有因为这些症状看过其他的医生？ B :没有。 A :您的家人或朋友出现过类似的情况吗？ B :没有。 A :这些症状对您的日常生活有什么负面的影响吗？ B :今天早上，我醒来的时候感觉我病得很厉害。不那么疼时，恶心就变重，不得不呕吐。疼痛、恶心和呕吐，我不知道哪个更糟糕。我给儿子打了电话，因为我害怕发生不好的事情。 A :您是否注意到日常生活中还有什么其他的变化？ B :没有。 A :您最近生过病吗？什么时候？是什么病？ B :我身体挺好的。上周体检时我还觉得自己挺好的呢。 A :您最近受过伤吗？什么时候？受过什么伤？ B :没有 A :最近有没有发生什么重大的生活事件导致精神压力增加？ B :没有。 A :您认为可能是什么问题？ B :我觉得我的肚子真的有问题了。我得阑尾炎的那次，当时觉得很重了，可这次感觉好像更重。而且特别突然。” A :在上述症状发生前你在做什么？吃东西？活动？还是别的？ B :什么也没干。突然就感到肚子疼，然后就恶心了，一阵阵的，之前一点征兆都没有。” 鼓励患者讲话。 B :不会要住院吧？病是不是特别重啊？要不要紧啊？没大事吧？” 观察患者的行为（哭、笑、生气） 患者举止得体，配合检查。 体格检查： 生命体征：如右图 （数据显示都正常） 血压 160/85 mm Hg 心率 76次/分 体温 36.4°C 呼吸 16次/分 脉搏 76次/分 心律 轻微的窦性心 率不齐 身高 150厘米 体重 43公斤 视诊 视诊部位：右下腹 视诊所见：腹部左右对称的；皮肤光滑，有少许白纹。无皮疹。无疝或异常膨隆的征象。下腹部可见一条水平走向愈合良好的手术瘢痕 听诊 听诊部位：右下腹 腹部听诊可闻及一些正常肠鸣音，但总体而言，肠鸣音减弱 叩诊 叩诊部位：左下腹 叩诊呈鼓音，叩诊可致轻度疼痛 触诊 触诊（左上腹） 深部触诊，患者有肌卫（肌肉对局部触、压痛刺激的对抗性收缩）。主诉中度压痛。吸气时未触及脾脏。 触诊（左下腹）