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中医住院病案首页 部分项目填写说明 东台市中医院 丁兴进 2017年8月 ;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;1、主要诊断;1、主要诊断;住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： （一）手术导致的并发症，选原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病 ，按主要诊断选择的一般原则选择主要诊断。 ;肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： （一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。 （二）本次住院针对继发肿瘤行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。 （三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。 （四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。 ;产科的主要诊断：应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。 ;其他诊断：指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。 ;下列情况应当写入其他诊断：入院前及???院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。 ;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;45;2019/5/23;2019/5/23;注意事项;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;2019/5/23;主要诊断选择案例;; 【诊断示例】 ;（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。  案例 3【病历摘要】 患者女性， 22 岁， 主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、 鼻中隔偏曲收入院， 行鼻内镜下鼻中隔矫正， 术后病情好转出院。 【诊断示例】  ;;【 诊断示例】 ;（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。 案例 5【病历摘要】 患者女童， 3 岁， 因发作性抽搐 2小时急诊入院， 体温正常。 入院后给予对症治疗， 症状缓解， 转入专科医院进一步治疗。【 诊断示例】   【案例评析】 患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。 ; （六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 案例 6【病历摘要】 患者女性， 66 岁，因间断喘憋、下肢水肿 10 余年加重 3 天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病 30 年、 冠状动脉粥样硬化性心脏病 10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。【 诊断示例】 【案例评析】 患者在患风湿性心脏病、 冠心病史过程