04股骨髁上骨折诊治.pptVIP

股骨髁上骨折 湖南省中医院骨科教研室 股骨髁上骨折定义： 髁上骨折是指发生在股骨下端腓肠肌起点以上2-4厘米范围内的骨折。 股骨下端延续为股骨内外侧髁。 “腘平面”，腘动脉位置最深，自收肌腱裂孔进入腘窝，开始位于胫神经内侧，后位于深面，至腘肌分胫前后动脉。 好发于20～40度。 【病因病机】股骨髁上骨折发病特点： 直接暴力和间接暴力 青壮年高能量创伤，能常为开放性粉碎性，屈膝位前外侧高能量打击或伸膝位侧方直接打击的结果。多见于摩托车车祸，也发生于工厂事故或摔伤。老年人低能量创伤，比如从站立位屈膝摔倒。老年人组女性占绝对多数。 直接暴力多为粉碎或短斜形骨折；间接暴力多为斜形或螺旋形骨折。 【病因病机】 分屈曲型骨折和伸直型骨折，屈曲型多见。 ㈠屈曲型骨折 多为斜形，从前下斜向后上。 远端—向后移位（腓肠肌及关节囊紧缩）； 近端—如尖锐并向前伸出，可刺上髌上囊及前面皮肤。 【病因病机】 ㈡伸直型骨折 骨折线从后下斜向前上。 如腘窝有血肿和足背动脉减弱或消失，应考虑腘动脉损伤，及早手术探查。 【病因病机】股骨髁上骨折伴发损伤 合并其它部位骨折 神经血管 膝关节周围韧带 【病因病机】股骨髁上骨折伴发损伤： 特别是在年轻人组，常伴发其他的骨折，胸部和腹腔脏器损伤。常合并同侧髋臼骨折，髋脱位，股骨颈骨折，股骨干骨折。对这些多发创伤的病人要仔细评估，做出合适的术前计划，按顺序治疗所有的损伤。股骨远端骨折还可能伴随胫骨平台或胫骨干骨折，这复合损伤又称为浮膝。要注意间室综合征的发生。 【病因病机】股骨髁上骨折伴发损伤： 股骨远端骨折可能伴各种各样的膝关节软组织损伤。20%的患者会伴发膝关节韧带损伤，这些损伤在骨折固定之前可能很难诊断，常需在骨折固定后仔细的体检，必要时进行应力下的X线或MRI检查。 【病因病机】股骨髁上骨折伴发损伤 另外，股动脉和腘动脉在收肌管和腘窝均靠近股骨，移位的高能量骨折使动脉损伤的危险性明显增加。不仅由于动脉靠近骨折，而且由于动脉近端被收股管固定，远端被比目鱼肌固定而活动性差。伴有明显的同侧膝关节韧带损伤的病人，腘动脉损伤的危险性上升到40%。如果有同侧肢体脉博减弱或缺血的表现，必须立即手术探查或进行血管造影。 【临床表现和诊断】 ㈠外伤史； ㈡临床表现和体征； ㈢影像学方面：X线的正侧位片，是标准体位。对骨折的分类和治疗最重要的信息还要从牵拉像获得。CT对诊断髁上骨折粉碎程度，关节面涉及程度，有重要的补充作用。同样我们还应准确判断冠状面和矢状面上关节的受累情况，制定术前计划。 【临床表现和诊断】 体查注意： ①休克—大出血，面色苍白，血压轻度升高，脉搏加快； ②腘动脉损伤—肿胀或不肿，小腿前侧麻木或疼痛，肢体发凉，感觉障碍，足趾及踝不能运动，足背动脉搏动消失； ③胫神经损伤—足跖屈、内收、趾屈活动受限，跟腱反射消失，足背皮肤感觉减弱。 【辨证论治】 无移位骨折采用夹板或石膏超膝关节固定。 有移位采用牵引加手法整复、夹板固定治疗，难以复位切开内固定。 保守治疗； 保守治疗目的不是解剖复位而是恢复长度和力线。 保守治疗最低要求：冠状面上不超过7度畸形，矢状面不超过7-10度畸形，短缩1-1.5厘米，关节面移位小于2毫米。 【辨证论治】 ㈠整复方法 以牵引和手法相结合，纠正骨折移位。 1.骨牵引 伸直型骨折—胫骨结节牵引； 屈曲型骨折—股骨髁上牵引或双牵引。 2.手法复位 配合牵引纠正残余移位。 【辨证论治】 ⑴屈曲型骨折 膝关节屈曲90度，助手握小腿，向下牵引，术者包小腿近腘窝处向前牵引，纠正重叠、成角移位，然后术者两手把骨折近端向前提托，或用手相对挤压纠正前后或侧方移位。 ⑵伸直型骨折 把膝关节屈曲20度～30度位，两助收分别握住大腿中下段及小腿近段，对抗牵引，术者一手将近端向前提托，另一手向后按压骨折远端，把小腿的助手逐渐屈曲膝关节至90度～110度，骨折即可复位。 【辨证论治】 ㈡固定方法 无移位的骨折采用带活动轴的超膝关节夹板，大腿小腿分别捆扎固定，便于膝关节功能锻炼。固定6～8周。 有移位骨折 由于配合牵引固定一般选用不超过膝关节的股骨下段夹板固定。 【辨证论治】 ㈢练功活动 整复固定后，即可练习股四头肌及踝、趾关节的屈伸活动，为6～8周。骨折临床愈合后，可以扶双拐杖下地活动。 【辨证论治】 ㈣药物治疗 初期—活血化瘀、消肿止痛-活血止痛方； 中期—接骨续筋、和营止痛-生血补髓方； 后期—补肝肾 、壮筋骨 -健步虎潜丸。 股骨髁上骨折治疗 手术治疗 手术目的是达到解剖复位，稳定的内固定，早期活动和早期进行膝关节康复训练。 股骨髁上骨折治疗 手术治疗的适应证 移位的关节内骨折，多发损伤，多数开放骨折，合并血管损伤需要修补，严重同侧肢体损伤，合