炎性肠病的外科诊治.ppt

展望 疾病层面：发病机制深入研究、有效药物开发、外科治疗的进步 外科层面：手术方式、手术并发症、手术后生活质量 在UC发病机制完全明了以及开发出特效治疗方法之前，随着外科技术进步和疗效提高， UC外科治疗适应症将会越来越宽，手术将是重要的治疗手段。 CD手术指征 ①小肠CD主要并发症是肠狭窄,所以肠梗阻是主要的手术适应证; ②慢性肠穿孔后腹腔脓肿; ③腹壁肠瘘或肠内瘘; ④重度肠道外合并症; ⑤诊断上难以排除肿瘤或结核病; ⑥肛周病变。 CD手术原则 姑息性外科干预：仅对并发症采取手术治疗，是最后选择 保守切除方式：尽可能保留正常或相对正常肠管，切除范围应距病变边缘5~10 cm 手术后仍需药物治疗，防治复发 手术方式根据病变情况而定 切除边缘 复发率 World J.Surg,1998,22:364 前瞻性研究报告（152例） Ann Surg,1996,224:563 无显著性差异 狭窄型CD的治疗 狭窄是CD的常见并发症,多发生于回盲部,狭窄发生到一定程度可引起梗阻。肠梗阻是CD的主要手术适应证。然而并非所有的梗阻均由纤维狭窄引起,炎性水肿也可加重狭窄。抗炎治疗可消除炎性水肿引起的狭窄,若抗炎治疗无效则很难区分纤维狭窄与炎性狭窄。 小范围的局部肠段切除术 该术式被视为小肠CD梗阻时的首选,尤其适用于CD的初次手术,可有效缓解梗阻症状。然而炎症和纤维化的再发以及再次手术易导致短肠综合征,而且广泛肠切除对防止术后复发并无帮助,因此手术时应尽可能保留肉眼正常的肠段。 狭窄成形术 由于肠切除无法根治CD,因此狭窄成形术作为一种更为保守的方法被用于CD的外科治疗,可用于那些小肠多处纤维狭窄且有肠切除手术史的患者。而急性感染与瘘管形成时不宜行狭窄成形术。狭窄成形术在解除梗阻症状方面与肠切除术同样有效,而且在再次手术率及症状复发时间上二者无显著差异。但国内较少行该项手术,在健康或亚健康肠管足以维持营养状况时,多采用手术切除狭窄肠段。国人在狭窄段切除术后的复发率和再次手术率总体上较欧美人为低。此观点为一家之谈,尚有待长期观察和大样本统计。 内镜下球囊扩张术 该术式具有损伤小、保持肠道长度的优点,但尚无此法与其它治疗方法进行前瞻性随机对照研究的报道。一些回顾性分析显示球囊扩张术的长期症状缓解率为41% ~ 73%,再次手术率为27% ~59%。 瘘管型CD的治疗 瘘管可位于肠道和肛周。肠瘘可形成于肠道间、肠道与其它腹腔器官如膀胱之间或与腹壁之间(肠外瘘)。肛瘘可分为低位单纯性和复杂性肛瘘(多为高位肛瘘,有多个外口,可合并直肠阴道瘘或肛管直肠狭窄)。 肠瘘的治疗 大多数合并肠瘘的CD患者需手术治疗。外科处理原则基本遵循源器官(通常为回肠)切除、靶器官修补、尽量一期吻合肠管和必要时加作近端改道手术等 肛周CD的治疗原则 ①无症状者不治疗; ②伴有活动性的肠道CD予以全身治疗和局部引流或作长期引流; ③低位括约肌间瘘或经括约肌瘘者予瘘管切开术; ④复杂性肛瘘者予引流并考虑在适当时期选择挂线治疗或粘膜瓣推移术(rectalmucosal advancement flap)。手术要点是切除内口周围的粘膜,将包括直肠粘膜、粘膜下组织和薄层内括约肌的广基瓣由远侧折叠至近侧并作无张力吻合。对于合并肛管狭窄的直肠阴道瘘需行全袖状前徙瓣术。该手术短期成功率较低,为50% ~75%,直肠阴道瘘的患者行此术式的成功率更低至40% ~50%[15]。 。 腹腔镜IBD手术 腹腔镜技术已于上世纪90 年代初就开始应用于CD 的外科治疗, 但炎症粘连与蜂窝织炎常给腹腔镜手术带来操作上的困难, 而且CD 的相关并发症也会显著延长手术时间并增加中转开腹率, 这些都限制了腹腔镜技术在CD 中的应用。随着手术技术的日趋成熟及手术经验的不断积累, 腹腔镜手术治疗CD 的优越性也将逐渐得到体现。 腹腔镜技术在UC手术中占有重要地位，结直肠的游离、切除和吻合都可在腹腔镜下完成，因为其创伤小、恢复快等优势，在发达国家和地区已成为主流术式。 小结 目前对IBD难于实现彻底的治疗,外科治疗的目的仅在于控制发作、维持缓解、预防复发和防治并发症。治疗总则以内科治疗为主,外科手术只作为并发症和内科治疗难于控制时的选择。并发症经手术治疗后仍应继续给予有关的药物治疗,以预防或延缓病情的复发。 * 121 UC patients 80 CD patients There was an impressive increase in the number of new cases diagnosed over these 3 y