前正中线入院病历格式和要求腹部望诊.pptVIP

儿科病史与体格检查 概述 准确的病史采集和体格检查 ——正确诊断疾病的重要基础 基本功 病史记录 病情发生、发展，诊疗过程和转归 诊治疾病的重要依据 医、教、研及卫生保健等工作的信息资料 最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任） 病史采集和记录 病史采集 准确（认真听、重点问）---患儿和家长 人文关怀（关心、尊重） 不可先入为主 不能用暗示的言语或语气诱导 病史采集和记录 病史记录 蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴 使用简化汉字 使用医学术语，法定计量单位 “手心烫、大便结燥”？ 病人叙述的诊断药品名称应加引号 按规定格式要求书写 入院病历格式和要求 入 院 病 历 姓名 入院日期 性别 采史日期 年龄* 供史者及其可靠性 民族 联系人及地址电话* 籍贯 病史完成时间 入院病历格式和要求 主诉(20字以内） 主要症状/体征 + 持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急＝肺炎？”