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- 2019-07-28 发布于天津
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法鼓文理院生健康料卡填日期年月日身分字血型相片黏姓名男女出生日期年月日系所佛系所士班士班博士班地址方便查追留下行急人姓名行去病史曾患下列疾病打勾肺核心病肝炎喘病斑性狼血友病豆症炎糖尿病重大手物敏食物敏其他家族病史在患的病史前打勾心病核病肝炎中血友病何癌症糖尿病高血其他去一年生活回勾最合的睡眠每天睡足小不足小常失眠上床睡以去月基之前之後早餐每天吃偶而不吃宵夜每天吃偶而不吃不有次吸菸不吸菸吸菸菸量支天喝酒不喝酒偶而喝常喝酒酒量杯天嚼食榔不嚼食榔嚼食榔量粒天常得焦很少或有偶而常常得胸很少或有偶而常常得
法 鼓 文 理 學 院 學 生 健 康 資 料 卡
DILA Student Health Form
填寫日期： 年 月 日
Date: (y/m/d)
學號
Student ID no.
身分證字號 ID no.(Passport no.)
血型
Blood type
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姓名
Name
□男 □male
□女
□female
出生日期
Date of birth
年 月 日
( yy / mm / dd )
系所 Department
佛學系( 所)De
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