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冠心病无创检查 概 述 拟诊冠心病需做一系列检查 应首选无创检查 如何选择至关重要 本文重点介绍几种常用的检查方法 概 述 心电图负荷试验 动态心电图 放射性核素 超声心动图 CT 磁共振(MRI) 心电图负荷试验 心电图运动试验 药物负荷试验:潘生丁,腺苷,多巴酚丁胺 过度换气试验 冷加压试验 心房调搏试验 心电图运动试验 1932年Goldhammer等首先提出运动试验有助于诊断冠心病 随后Master制定二级梯试验及诊断标准 1950年Wood等提出增大运动量可提高诊断阳性率 1971年Bruce等进行极量运动试验研究,并确定Bruce方案 心电图运动试验简便,实用,可靠 心电图运动试验 二级梯运动试验:敏感性48-63%, 特异性83%. 分级运动试验:踏车试验,活动平板试验 Bruce活动平板运动测验分级标准 Bruce修改活动平板运动测验分级标准 分级运动测验按年龄预计心率表 分级运动试验的检测步骤与项目 检查时间：餐前或餐后2小时以上 运动前描记卧位及立位12导心电图 运动前测量卧位及立位血压 运动中密切观察患者的临床反应 运动终点:(1)心率达预计标准(2)出现典型心绞痛(3)心电图出现阳性结果(4)出现严重心律失常(5)血压较运动前下降≥10mmHg,或上升至≥ 210mmHg(6)出现头晕,面色苍白,步态不稳(7)下肢无力不能继续运动 阳性评定标准 运动中出现典型心绞痛 ST段水平或下斜型降低≥ 0.1mV,或原有ST段下降者,运动后应在原有基础上再下降0.1mV 运动中血压下降者 评 价 分级运动试验,能人为控制运动进程及规定受检个体的功能性运动耐量,故重复性较好 活动平板是较好的运动形式,其达到最大耗氧能力比踏车运动为大,且易达到预计最大心率,故更符合生理性运动 踏车功量计占地小,运动时躯干动作较少,减少心电图伪差,尚可直接观测肌体作工负荷量,两者临床实际应用价值可能差异甚小 据国外资料显示:活动平板诊断冠心病敏感性56%-81%,特异性72%-96%.极量运动试验异常的无症状者,5年内发生冠心病是试验正常者的13.6倍 影响运动试验结果判定的有关因素 假阳性反应 药物:洋地黄、奎尼丁、噻嗪类及甲基多巴等 电解质紊乱,如低血钾等 饱餐及口服或注射葡萄糖后 过度换气 胸廓畸形:如漏斗胸 贫血 体位变化 心房负极波影响 女性假阳性率高的原因 影响运动试验结果判定的有关因素 假阴性反应 药物：抗心绞痛药 有陈旧性心肌梗死或有单支冠状动脉病变者,多见于右冠单支病变 运动量不足 假阴性总发生率约12%-37%，男性多于女性 运动试验的禁忌证 高危不稳定性心绞痛或急性心肌梗死初期 严重室性心率失常及高度房室传导阻滞 左心功能不全及失代偿性心力衰竭 已知左主干冠状动脉病变 重症高血压,收缩压200mmHg,舒张压100mmHg,严重主动脉狭窄 急性全身疾病:如主动脉夹层,肺栓塞 安装固定频率心脏起搏器后 存在药物影响或电解质紊乱 其他重症或身体衰弱者,急性心肌炎或心包炎 严重肥厚性梗阻心肌病 运动试验的并发症 危及生命的并发证：心肌梗死、急性肺水肿及恶性心律失常，总发生率1.2-2.4/万 死亡率:0.24-1.0/10000. 原因:一过性血小板聚集性增强及冠状动脉痉挛,致斑块破裂出血及血栓形成. 严重心率失常的发生可能与运动后儿茶酚胺仍持续释放甚至高达静息时的10倍，进而致心肌缺血。 运动试验中各种变化的意义 一、症状、运动耐量及体征 运动诱发典型心绞痛，伴心电图缺血改变，有独立诊断价值 运动耐量差，达不到Bruce2级即出现胸痛、极度疲乏，提示左心功能不良和可能存在缺血 运动试验中各种变化的意义 二、心电图变化 ST段下降：J点后80ms下斜型或水平型下降≥0.1mv，或平缓上斜型降低≥0.２mv ＳＴ段抬高：Ｊ点后6０msST段弓背或或水平抬高≥0.1mv，或Ｊ点上升超过等电线≥0.1mv或在原有ST段抬高部位进一步抬高≥0.1mv为标准。发生率3.5% T波改变: Ｕ波倒置:运动诱发暂时性Ｕ波倒置高度提示心肌缺血 运动试验中各种变化的意义 二、心电图变化 5. QRS波与心电轴改变 6. QTc及QTcd改变 7. 最大ＳＴ／ＨＲ斜率：与冠脉造影对照诊断敏感性９３－９６％特异性９３％－９７％，ＳＴ／ＨＲ斜率≥2.4μV/bpm可预测为单支病变， ≥６.0μV/bpm对预测３支病变敏感性７８－９３％特异性５７％－９７％， 运动试验中各种变化的意义 ８.运动诱发的心律失常： 健康人剧烈运动时室早发生率36％ - 42％. 低运动负荷量时(