静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗.docVIP

PAGE PAGE 164 第十章 静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗 目的要求： 1．了解静脉血栓危险因素和发病机制。 2．掌握静脉血栓临床表现和诊断。 3．熟悉静脉血栓治疗、预后、预防。 4．熟悉肺栓塞的病因和病理生理学。 5．掌握肺栓塞的临床分型和临床表现。 6．掌握肺栓塞的诊断和鉴别诊断。 7．熟悉肺栓塞的治疗和预防。 概述 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞症等。 PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 PTE为PE最常见的类型，占PE的绝大多数（90%以上），通常所称的PE即指PTE。 肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，成为肺梗死（pulmonary infarction，PI）。 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT为同一疾病过程在不同部位、不同阶段的两种表现形式，二者共属于静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。 ICU患者是VTE的高发人群下面主要阐述PTE与DVT的病因、临床表现、诊治和预防。 第一节 深静脉血栓形成 一、DVT的危险因素和发病机制 19世纪Virchow提出血栓形成的三要素为血管壁改变，血液性质改变以及血流变化。血液的正常状态是通过血管内皮系统，凝血和纤溶系统之间相互作用和调控来实现的，其中如发生异常即可能出现病理性岀血或血栓形成。血栓性因素是指先天性或由于基础疾病而导致的继发性原因使血液中各系统之间平衡失调，导致血栓形成。 DVT的危险因素包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。易发生VTE的危险因素包括原发性和继发性两类。 原发性危险因素由遗传变异引起，包括Ｖ因子突变、蛋白Ｃ缺乏、蛋白Ｓ缺乏、抗凝血酶缺乏、抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibodys syndrome）、纤溶酶原激活物抑制因子过量、凝血酶原20210Ａ基因变异、Ⅻ因子缺乏等。常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。 继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT的多种病理生理异常。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药、肥胖、因各种原因的制动/长期卧床、肾病综合征、长途航空或乘车旅行、中心静脉插管、植入人工假体、血液粘滞度增高及高龄等。上述危险因素可以单独存在，也可同时存在，协同作用。增加ICU患者DVT发生的危险因素包括：高龄、既往DVT病史或DVT家族史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒症、APACHE-Ⅱ＞12分、手术（尤其急诊手术）、转入ICU前住院时间长、制动、机械通气、留置中心静脉（尤其股静脉）导管、血液净化治疗、使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物、输注血小板和血栓预防失败。目前尚无确切的循征医学证据证实每项危险因素对DVT发生的相关性。 二、DVT的临床表现和诊断 （一）临床表现 引起PTE的栓子绝大部分来自下肢静脉，也有少数来自上肢静脉系统，临床要早期诊断PTE，就必须认识DVT的临床表现。DVT患者的症状和体征差异很大，视受累深静脉的部位、发生速度、阻塞程度、侧支循环的建立和血管壁或血管周围组织的炎症情况而定。发生在小腿的DVT及血管腔没有完全阻塞的DVT，常缺乏临床症状而不被察觉；下肢近端DVT、上肢DVT或血管腔完全被阻塞时，常常因为患肢突然肿胀、疼痛或压痛而就诊。 1．下肢DVT的临床表现 （1）疼痛和压痛：发生率分别为66%～91%和56%～82%，疼痛一般在下肢深静脉阻塞处远端明显，久站或行走时肿痛加重。对有病变的深静脉周围触诊时常有局限性压痛，加压腓肠肌也有压痛；约有13%～48%的DVT患者Homan征阳性（伸直患肢将踝关节急速背曲时可引起腓肠肌疼痛）。 （2）肿胀：单侧小腿、踝部肿胀为小腿DVT常见的征象，当患肢腓肠肌部位（测定部位位于胫骨粗隆下10cm）周径比对侧增粗超过1cm时，表明至少有腘静脉和腘静脉系统受阻。当小腿深静脉血栓延伸到股静脉、髂静脉时，会有大腿部肿胀。 （3）静脉曲张、皮下静脉突出：常因深静脉受阻后浅静脉代偿所引起，常发生在患侧病变深静脉周边。 （4）发热：体温一般不超过38.5℃，如出现高热提示合并感染，如蜂窝织炎或淋巴管炎。 （5）患肢轻度发绀。 （6）束状物：邻近体表的深静脉如股静脉血栓形成时，常可在局部扪及静脉内的条索状血栓。 2．上肢DVT的临床表现 与下肢DVT相比，上肢DVT相对少见