爱的分贝资助申请表（第五版）.PDFVIP

“爱的分贝”康复训练资助申请表 “爱的分贝”资助申请表（第五版） 类别：康复训练资助 编号： 患者照片 （正面全身照） 听障儿童姓名 ： 性别 ： 出生日期 ： 通信地址 ： 联系人 （监护人 ）： 电话 （手机 ）： 监护人 ： 电话 （手机 ）： 电子邮件 ： 申报日期 ： 年 月 日 —————————————————————————————————— 1 中华思源工程扶贫基金会 ·爱的分贝 电话：010 传真：0108001 网址： 通讯地址：北京市朝阳区甘露园19号718传媒文化创意园C座 邮编：100025 “爱的分贝”康复训练资助申请表 申报告知书 1. “爱的分贝”资助申请表由中华思源工程扶贫基金会•爱的分贝公益项目办 公室制作并负责解释 ； 2. “爱的分贝”资助对象为 1-7岁贫困家庭的听力障碍儿童 ，有语言基础语后 聋儿童年龄可适当放宽至 10周岁 ； 3. 申请人的所有申报材料由申请人之法定监护人负责填报 ，并保证所有信息的 真实性和完整性 ； 4. 本申报表的递交并不表示肯定获得资助 ； 5. “爱的分贝”公益项目办公室负责所有申报资料的审核和建档工作 ； 6. 申请儿童在进行康复训练期间 ，需保证每个自然月内上满十五个训练日方可 申请。得到 “爱的分贝”公益项目资助的听障儿童 ，在确定听力语言康复机 构后 ，将款项直接拨付至该机构 ，所有款项不拨付至受助人个人账户 ； 7. 如申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等情况 ，一经发现 ，爱的分贝将不予 资助 ；如申请家庭通过虚假、伪造或隐瞒等手段获得资助 ，爱的分贝有权通 过法律途径追回资助善款。 8. 申请人之法定监护人在填写申报材料前需认真阅读并完全理解 《申请救助须 知》的内容 ，并同意 《申请救助须知》所有告知事项 ； 9. 本文件为 “爱的分贝”康复训练资助申请表 ，任何单位或个人不得挪作他用 ； 10. 获得资助的听障儿童或听障儿童监护人均有责任和义务为项目办公室提供 必要的文字、照片、影像等资料 ，配合项目办公室的宣传和采访活动 ，并同 意使用其照片、影像等资料 ； 11. 爱的分贝康复训练资助 ，无论是否通过评审只可申请一次。 12. 在申请资助期间如家长提出不再申请资助的 ，本申请文件即刻作废 ，根据申 请人需求 ，材料退回至申请人申请资料填写地址 ； 我确认已经阅读和知悉以上全部条款 ，并同意所有申报规定。 听障儿童监护人签字、按手印 ： 年 月 日 —————————————————————————————————— 2 中华思源工程扶贫基金会 ·爱的分贝 电话：010 传真：0108001 网址： 通讯地址：北京市朝阳区甘露园19号718传媒文化创意园C座 邮编：100025 “爱的分贝”康复训练资助申请表 您是从哪个渠道知道爱的分贝项目  医院  网络  电视 □ 耳蜗公司  其他听力障碍儿童家长 □ 康复中心  其他