1例格列卫治疗儿童慢性粒细胞白血病.docVIP

PAGE PAGE 1 1例格列卫治疗儿童慢性粒细胞白血病 　　【中图分类号】R733.72　【文献标识码】A　【文章编号】1672－3783（2013）01－0365－01 　　甲磺酸伊马替尼（商品名；Glivec，格列卫，国际通用名为imatinib　mesylate，临床研究代号：STl571）是一种2一苯嘧啶衍生物，它通过取代BCR—ABL融合蛋白中的ATP而阻断ABL酪氨酸激酶的持续磷酸化，从而抑制Ph阳性白血病克隆的增殖和抗凋亡作用，成为第一个成功治疗Ph阳性慢性粒细胞白血病（CML）的靶向药物［1，2］对治疗CML的慢性期、加速期和急变期都显示出令人信服的疗效，为CML的治疗带来了希望。I3l 　　格列卫常见不良反应包括恶心、呕吐、腹泻、水肿、骨髓抑制和骨胳肌酸痛等［4，5］。大约有1-2%服用甲磺酸伊马替尼的患者发生严重水潴留（胸水、浮肿、肺水肿和腹水）I6l但是发生心包积液的几率非常低I7l，尤其是在儿童。2011年12月本病房收治一位慢性粒细胞白血病患儿，在服用伊马替尼后并发心包积液，现将该病人的治疗及护理过程报告如下。 　　1病例介绍 　　患儿，男，14Y1M，浙江丽水人，因“确诊慢性粒细胞白血病7年，急髓变1月余”于2011.12.01门诊以“确诊慢性粒细胞白血病急髓变”收住入院。入院时患儿精神软，面色苍黄，生命体征平稳，口腔黏膜完整，全身皮肤无皮疹及出血点。腹软，脾肋下3cm，肝肋下3cm。入院后血常规：WBC　27*109/L　，N16%　，HB70g/L，　PLT39*109/L　，幼稚细胞52％。入院后予止血药防出血、伊马替尼口服。12.2心超提示心包积液，心肌酶谱提示LDH升高，医嘱予瑞安吉口服营养心肌治疗，并先后予速尿静推及利尿药口服治疗。12.7患儿取半坐卧位在心肺监护下行心包穿刺引流置管术，每日抽出15-290ml不等的黄色液体。伤口无菌敷料包扎，敷料清洁干燥，无明显渗血渗液，12.12患儿出现穿刺处轻度疼痛，不剧，能忍，心包引流切口处发红，胸水常规：颜色　淡黄，透明度清晰，李凡它试验　极弱阳性，有核细胞数1200.00*106/L，单个核细胞45%，多核细胞55%，酸碱度　弱碱性，其它细菌未见，12.13因心包积液未能完全控制予暂时停服格列卫。患儿服用伊马替尼后白细胞下降至正常，幼稚细胞下降至22%，但停服后3天，白细胞又升至34.69*109/L，幼稚细胞有升至40%，予12.19再予口服格列卫，12.23复查心超提示心包积液较前明显减少，予拔管。 　　2　护理 　　2.1　术前准备： 　　2.1.1　术前病人心理护理　心包积液是危及病人生命的病症I8l。而心包穿刺又是一种潜在危险操作，患者及其家属顾虑重重，因此我们要在操作前做好心理疏导，向其介绍手术的必要性、可行性以及手术操作基本过程和术后注意事项，解除其紧张恐惧心理，以取得配合。 　　2.1.2　术前病人准备 　　2.1.2.1　全面了解病史，协助病人完成心脏超声检查和胸部DR检查，掌握适应症，明确其积液量，确定最佳穿刺部位，并作好标记；b监测血压、脉搏、呼吸及颈静脉怒张的程度，了解心包填塞症状；c清洁皮肤，防止因备皮不慎损伤局部皮肤；d做好各种药物敏感试验；e常规检查血象及出、凝血时间等； 　　2．2术中主动配舍 　　2.2.1　帮助患者取最佳体位（平卧或半卧位），选择穿刺点，常规皮肤消毒。铺巾，配合医师进行穿刺。 　　2.2.2　在心电监护下，严密观察病人的神志、面色、血压、脉搏、呼吸及心电图的变化，如有异常立即与医生联系，必要时终止穿刺。 　　2.2.3　严格无菌操作，防止医源性感染。 　　2.2.4　正确选择留置导管，避免导管过硬而损伤心肌，导管太软则不易引流。 　　2.2.5　抽液量要缓慢且放出心包液量不超过500ml/次/日。放液后可根据病情需要注入药物。夹闭引流管。 　　2.3　术后护理 　　2.3.1　患者术后保持半卧位，让其安静休息，保持情绪稳定，给予持续低流量吸氧，保持吸氧通畅。 　　2.3.2　持续心电监护24～48小时，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压，尿量的变化，连续3-5天。必要时监测中心静脉压。 　　2.3.3　妥善固定导管，防止脱落。采用二防线法；即将导管与近穿刺点处皮肤缝合一针后固定，外加无菌纱布固定，以防止病人活动时自行脱落或暴露外端的导管随负压吸入心包腔内而引起感染。观察伤口有无红肿，渗血渗液及疼痛。 　　2.3.4　根据病员病情、心包积液的量和性质，采用间断开放引流，取1次/日、1次/2日、放液法。必要时复查心脏超声和胸片。 　　准确记录24小时引流液量，并认真观察其颜色、和粘稠度，必要时采集标本送检。每次抽取心包积液量不可过多，速度不可过快，以免大量血液回心导致肺水肿，一般每日不超