仁里县人民医院检验质量管理方案和程序.docVIP

检验质量管理方案 检验科质量管理小组: 组长：何正江 副组长：刘叶 成员：徐芬 叶桃云 职责： 负责全科质量体系的运作。 负责全科质量管理体系的内部评审工作。 负责科室质量保证工作的具体实施。 负责指导和监督全科人唢质量保证工作的实施，并负责质量保证方面的继续教育、科研和教学工作。 负责科室室内质量控制的日常工作，并对质控结果进行评价、分析和总结。 负责室间质量评价的具体工作，包括质控品的发放、质评的结果的上报、结果分析和总结。 负责科室质量持续改进方安的制定与落实。 定期或质量工作会议，对科室运行过程中存在的质量问题进行讨论分析，并拿出整改意见并有效实施。 1.我科的质量方针为：公正、科学、准确、高效 我们的检验工作必须做到： 行为公正—任何情况下，不被各种利益所驱动，客观公正、独立诚实地开展检验工作。 方法科学—遵守国家有关法律、法规，依据有关检验标准规范。 数据准确—认真执行本科工作程序，对检验工作进行全过程质量控制，确保检验数据的准确性和可靠性。 办事高效—在规定的时间内出出具检验报告，满足临床的需要。 2 .质量目标： 2.1长期目标 （1）检验报告的主要数据和结论准确率为100%，其它差错率小于1%。 （2）室间质评项目80%以上PT成绩达到100%； （3）病人满意率：大于98%以上； 2.2 近期目标 病人满意率：住院病人大于90%，门诊病人大于85% 各项室间质评: 确保参加省临检中心组织的室间质评项目，80%以上PT成绩达到100%（或VIS成绩优秀）。 急诊检验和普通检验在规定时间内完成。 报告单合格率达95%以上。 设备管理良好，设备完好率达95%以上。 全年无重度缺陷和差错事故。 2.3质量目标的达成情况由质量负责人每半年统计一次，并在质量分析会议上进行讨论。 3. 检验前程序 3.1概述 检验的申请、样品的采集、样品的标识、样品的保管、样品运输和样品留样管理等是检验工作的重要环节。采样环节必须保证样品具有客观性、代表性。本科制定了《标本采集手册》，对检验前工作进行控制，确保后续检验结果的有效性。 3.2 职责 3.2.1 科室负责人指定采样工作的项目负责人 3.2.2 项目负责人制定检验采样方案，组织人员实施 3.2.3采样人员负责样品的采集、保存及传输，填写采样原始记录。 3.2.4收样员负责检验样品的受理。 3.3 要求 3.3.1 检验申请表应包括足够内容，以识别患者或经授权的申请者，同时提供相关的临床资料。它应包含但不局限以下内容： 患者的唯一性识别； 医师或依法提出检验申请或使用医学资料的其他人员的姓名或唯一性标识，以及最终检验报告的目的地。如果提出检验申请的医师地址与接受检验申请的实验室的所在地址不同，则应提供其地址，作为申请表的一部分； 原始样品的类型； 申请的检验项目； 患者的相关临床资料，至少应包括性别和年龄，以备解释检验结果用； 原始样品采集日期和时间； 实验室收到样品的日期和时间。 3.3.2实验室应制定并实施正确采集和处理原始样品的专用指导书《标本采集手册》，以方便采样人员便于获取。《标本采集手册》中应包含以下内容： 以下资料的备份或参考资料： -- --实验室提供的检验项目目录； -- --原始样品采集之前，向患者提供有关自我准备的信息和指导； -- --对实验室服务的用户提供相关医学指征的信息，以帮助其合理选择现有的程序。 下述程序： -- --患者准备 -- --原始样品的确认 -- --原始样品的采集（如静脉穿刺，血、尿等），注明原始样品采集所用的容器以及必要的添加剂。 下述说明： -- --申请表或电子申请表的填写； -- --原始样品采集的类型和量； -- --从样品采集到实验室收样品期间的任何特殊处理（如运输要求、冷藏、保温、立即送检等） -- --原始样品的标记； -- --临床资料（如用药史）； -- --提供原始样品患者阳性症状的详细说明； -- --原始样品采集人员的身份识别； -- --对样品采集过程中使用的材料进行安全处置。 d. 下述说明： -- --已检样品的储存； -- --申请附加检验项目的时间限制； -- --附加的检验项目； -- --因分析失败而重新进行检验或对同一原始样品进一步检验。 检验在实施采样前应先制定采样计划，确定采样依据的标准、方法、程序和具体采样方案。并依据《标本采集手册》,对采样过程进行控制。采样人员必须是经过培训持有上岗证的人员。 3.3.3样品的识别：原始样品应可追溯到具体的个体，通常通过检验申请单进行，实验室不应接受或处理缺乏正确标识的原始样品。如样品识别方式不明确或原始样品中被分析物不稳定，并且原始样品不可代替或很关键，则样品受理人员可以选择先处理样品，待申请医师或采集原始样品的人员承担识别或