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医疗设备购置论证表 申请科室 数量 申请设备名称 参考价格 元 本科室同类设备 有 无 本 院 同 类 设 备 有 无 具有同类设备的本地区医院 资 金 来 源 本院 财 政 拨 款 元 科 研 经 费 元 新 技 术 基 金 元 申请依据 申购仪器的必要性，紧迫性，设备工作任务介绍，可带动科研和临床项目 2.效益预测及风险分析、根据本地区、本院病员量、周边医院同类设备使用情况（不少于三家）。 独家生产和经营作特别说明 3.选型理由：所选产品的先进性、主要技术特点、报价售后，和国内外同类仪器商家比较，不少于三家。（商家名称、联系方式） 收费标准 元 月开机天数 天 预计使用年限 年 收回成本时间 年 设 备 特 殊 要 求 申请科室负责人签名： ————————— 年 月 日 医 务 处 意 见 是否急需购置： 是（ ）否（ ） 设备产地： 进口（　）国产（　） 设备档次： 高档（ ）中档（ ）低档（ ） 其他说明：： 签 名： ——————— 年 月 日 设 备 处 调 研 意 见 调研人签名： ——————— 年 月 日 院 论 证 会 结 论 主管院长签名 院 长 签 名