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PAGE 1 DS-160美国签证申请表 填表注意事项：1、如所提问的项目没有适合的回答，请填写“无”,切勿留空； 2、对于选择项，请标黄。 姓 名 联系电话 个人信息 姓（拼音） 名（拼音） 曾 用 名 若有请提供,曾用姓 曾用名 性 别 婚姻状况 已婚/未婚/丧偶/离异/分居 出生日期 年 月 日 出 生 地 国家 省 市 国 籍 其他国籍 如有其他国籍身份请注明：国家 护照号码 身份证号 美国社会安全号码 若有请提供 美国纳税人ID号码 若有请提供 家庭住址 （包含：省、市、街道、住宅名、单元、号码，邮编） 若获得签证，是否将护照发到上述地址？ 是 / 否 若否请详细提供 （包含：省、市、街道、住宅名、单元、号码，邮编） 家庭电话 手机/移动电话 工作电话 工作传真 电子邮箱 护照号码 护照本号码 护照首页竖排的8位数字，若没有填“无” 护照签发地 国家 省 市 是否曾经遗失或被盗？若有请填写护照签发国家 护照签发日期 年 月 日 护照有效期 年 月 日 赴美信息 赴美目的： 是否有详细的旅行计划？ 1.如有，请详细提供：详细的访问地点 抵美日期 年 月 日 离美日期 年 月 日 2.如没有，请提供拟抵美日期：拟抵美日期 年 月 日 拟离美日期 年 月 日 赴美费用由谁承担？ 自己承担 / 其他人/ 公司承担 如不是自己承担，请详细填写承担方信息： 支付组织或者公司的名称 电话 与你的关系 支付人的姓名 邮箱 电话 与你的关系 若有赴美同行人(比如父母、亲属、同学朋友等)，请填写姓名、与您的关系 ：姓名 关系 你是否曾经到过美国？若有请提供抵美信息： 抵美时间 停留时间 是否持有或者曾经持有美国驾照？ 若有提供驾照号码 您是否获得过美国签证？ 是 / 否 若有请提供：签证时间 签发地 签证有效期 以前的签证号码 (签证页右下方红色的8位数字) 是否和现在申请的签证类型一致？ 是 / 否 是否曾经扫描过十个手指指纹？ 是 / 否 您的美国签证是否曾经遗失或被盗？ 是 / 否 您的美国签证是否曾经被注销或撤销过？ 是 / 否 你是否曾被拒签过，或者禁止入境？ 是 / 否 如有请详细提供信息：拒签详细时间 拒签类型 拒签地点 拒签的原因： 重要信息 美国联系人信息（此部分信息由我机构为您代填，请忽略） 美国联系人姓名 美国组织名称 与你的关系 亲属 / 配偶 / 朋友 / 商业伙伴 / 雇主 / 学校官员 / 其他 美国联系地址 联系电话 邮箱地址 家庭信息 父亲的姓 父亲的名 父亲的出生日期 父亲是否在美国，如在请提供详细信息 住址： 在美国的身份： 母亲的姓 母亲的名 母亲的出生日期 母亲是否在美国，如在请提供详细信息 住址： 在美国的身份： 你是否还有其他直系亲属在美国（不包括父母）如有请注明他/她的姓名和在美的身份 (美国公民、美国永久居民、非移民、其他)。 丈夫/妻子 在/不在 如在，注明身份 ； 儿子/女儿 在/不在 如在，注明身份 兄弟/姐妹 在/不在 如在，注明身份 ； 未婚夫/妻 在/不在 如在，注明身份 除直系亲属外，你是否有其他亲属在美国？ 是 / 否 配偶信息（未婚者，请忽略） 配偶全名 中文名： 拼音： 配偶生日 年 月 日 配偶国籍 配偶出生地 国家 省 市 配偶住址 （省、市、街道、住宅名、单元、号码，邮编） 当前教育、工作、资历信息 就职单位或就读学校名称（主要职业） 就职单位或就读学校英文名称 就职单位或就读学校地址（中、英文） （省、市、街道、单元、号码、邮编）