肝硬化治疗利器--TIPS手术.pptVIP

* * * 小 结 严格掌握适应证 一般在右肝静脉选择穿刺出发点 安全的穿刺靶点应在影像分叉的远端 控制分流量 保持支架的顺应性 建议使用覆膜支架 严格术后随访 肝静脉压力梯度测定对门脉高压患者意义重大 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 慢性肝病发生发展及预后 急性感染 慢性携带者 缓解 30-50 年 慢性肝炎 稳定 疾病进展 肝硬化 代偿性肝硬化 肝癌 死亡 非代偿性肝硬化 肝硬化门脉高压 肝功能衰竭、肝昏迷 腹水、肝肾综合征 静脉破裂大出血 食道胃底静脉曲张 门静脉高压及并发症 TIPS的原理 TIPS的发展 R?sch等介绍了一种新的方法，经皮在肝-门静脉间建立一个通道，以降低门脉系统的压力，随后又报道将该项技术用于大组动物试验。 Colapinto等首次报道将TIPS用于临床一例静脉曲张出血患者的治疗。 R?sch等首次将自膨式金属支架（Palmaz）用于临床，此后欧美广泛开展该项技术。 1969年 1982年 1987年 R?sch J, et al. Transjugular portal venography and radiologic portacaval shunt: an experimental study. Radiology 1969;92(5):1112-1114. Colapinto RF, et al. Creation of an intrahepatic portosystemic shunt with a Gruntzig balloon catheter. CMAJ (Ottawa) 1982;126(3):267-268. R?sch J, et al. Experimental intrahepatic portacaval anastomosis: use of expandable Gianturco stents. Radiology 1987;162(2):481-485. 门静脉系统血流动力学变化 门静脉系统血管解剖图 胃底静脉输入与输出静脉分支比例 LGV：胃冠状静脉 PGV：胃后静脉 SGV：胃短静脉  Zhao L, et al. WJG,2010 TIPS适应症--美国指南 Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010 随机对照试验确定 难治性急性曲张静脉破裂出血 难治性门脉高压性胃病出血 胃底静脉破裂出血 胃窦血管扩张症 难治性肝性胸水 肝肾综合征 布加综合征 肝小静脉闭塞病 肝肺综合征 非随机对照试验确定 二级预防曲张静脉破裂出血 难治性肝性腹水 TIPS禁忌症--美国指南 Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010 一级预防曲张静脉破裂出血 充血性心力衰竭 多囊肝 失控的全身性感染或败血症 无法解除的胆道梗阻 重度肺动脉高压 绝对禁忌证 中央型肝癌导致所有肝静脉 梗阻 门脉血栓 严重凝血功能障碍(INR5) 血小板减少症(20000/cm3) 中度肺动脉高压 相对禁忌证 TIPS并发症 与2005年版最大不同点 与裸支架相比，分流道狭窄出现几率显著降低； 患者长期受益（花费及门脉高压）优于裸支架； 肝性脑病及生存无显著差异。 TIPS治疗仅用于中等程度且抗凝失败的布加症； 1年及10年生存率分别为88%及69%；显著优于未行TIPS治疗患者。 覆膜支架 布加症 与国内最新共识意见异同点 绝对禁忌症 并发症 1 2 3 适应症 国内将门静脉血栓纳入适应症； 国内共识只提到未被证实的肝硬化门静脉高 压为绝对禁忌症，而其他方面未提及； 发生率差异不大. 急诊TIPS应用 急诊TIPS研究进展 研究对象： 纳入63例肝硬化合并急性食管胃底静脉曲张出血高危患者（Child C级或者Child B级伴有内镜下活动性出血），随机分成两组。 研究方法： 1、早期TIPS治疗组（32例，入院后72小时内行TIPS治疗（使用聚四 氟乙烯覆膜支架）。 2、药物-内镜套扎治疗组（31例患者）药物治疗-内镜套扎组。 结 果 肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血药物与内镜治疗失败风险高患者， 早期TIPS治疗明显降低死亡的概率。 对肝硬化急诊静脉曲张出血，肝功为Child-Pugh C 级(≤13分)，或Child-Pugh B级合并内镜下活动性出血的患者，TIPS可考虑作为一线治疗。 结 论 术中情况及处理 穿刺可能引起： 穿破肝包膜; 穿刺肝动脉、胆道及胆囊; 膜腹腔出血等。 术中