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PICC的相关性血栓的预防与处理 陕西省肿瘤医院 孙飞 定义： 置管后，由于穿刺或导管直接损伤血管内膜及患者自身状态等因素，使导管所在的血管内壁及导管附壁形成血凝块的过程。 形成三要素 1846年Virchow三大要素100多年一致认可 -血液淤滞 -血管内皮损伤 -高凝状态 形成的原因 患者自身的因素 药物的因素 导管的因素 医源性因素 患者自身的因素 置管患者多数为肿瘤，长期卧床输液等 部分患者因为担心导管移位，断裂，减少插管侧肢体活动 疾病或咳嗽/便秘或大幅度动作等突然导致上腔静脉压力增高，致使血液进入导管。 药物的因素 许多药物尤其是化疗药物的直接刺激导致血管内膜损伤。 顺铂/环磷酰胺/丝裂霉素/长春新碱等可引起血管纤维化和血管内皮的损伤。 导管的因素 机械性血管损伤 导管的大小 导管的材质 导管尖端的位置 机械性血管损伤 置管时静脉穿刺导致机械性损伤 导管留置期间对血管产生持久性机械性刺激 导管的大小材质 研究表明，导管在血管腔内所占的空间影响血流的速度，血栓的发生率与管径呈反比。 导管的材质及组织相容性与血栓的发生率密切相关。硅胶和聚氨酯的材料较安全。 导管尖端的位置 PICC的导管末端位于上腔静脉入右心房处（第七胸椎） 导管位置未在正确位置，局部血流量少，容易导致血栓和纤维蛋白鞘 医源性因素 医务人员未正确评估患者的病情，如血常规和D2聚体的值。 置管操作人员反复穿刺导致血管内膜损伤 不正确的封管操作，未采取正压封管，无瓣膜的导管未用肝素盐水封管，导致凝血。 血栓的临床表现 导管滴速减慢或不通。 发生的常见部位：手臂，肩膀，颈，面部 导管所在的肢体端发红，肿胀，疼痛，皮肤颜色改变和指端麻木，导管走形部位或临近部位压痛，部分患者可因血栓较大累及无名静脉和颈静脉，使其扩张而引起颈部甚至颜面部水肿，疼痛。 血栓的诊断 密切观察患者的临床表现，主动询问患者的主诉，一旦有可疑的症状和体征，进一步确诊。 血管B超 静脉造影 案例 患者张某某，女性，右上肢贵要静脉B超引导下赛丁格置管，一针穿刺，置管顺利，透视导管尖端位置良好。术后局部轻度加压包扎，预防出血。术后第二天，自述右侧肩膀轻度不适，量右上肢上臂围增大一厘米，连接液体滴速正常。和患者沟通后行血管B超，确诊为血栓。 处理措施 咨询医生和相关护理专家，建议暂不拔管，否则容易导致血栓脱落 遵医嘱用溶栓药物，低分子肝素钙皮下注射，每12小时一次。 向患者解释，安慰，嘱患者减少右侧上肢活动，预防血栓脱落 PICC导管正常输液，每日测量上臂围，询问患者的症状，患者自述疼痛减轻。 结果 一周后经血管B超示血栓消失。 患者疗程结束，出院时拔管，未见不良反应。 血栓的预防和处理 置管前根据检验报告准确的评估患者，排除适应症。根据患者的年龄选择合适的导管型号。 根据导管的种类选择封管液，无瓣膜导管必须用肝素盐水封管 高危患者预防性用抗凝剂 鼓励置管后的患者适当活动置管侧肢体，促进血液循环。 确诊血栓后，下肢的血栓必要时介入下放置滤器，预防栓塞 导管内血栓，三通管，用尿激酶10万单位加20毫升盐水，先经回抽，缓慢静推，静置20分钟后，再回抽，如仍不通畅，重复上述步骤。