西安市药品零售企业换证申请(审查)表.docVIP

2 - 西安市药品零售企业换证申请(审查)表 企业名称（盖章）： 原许可证号： 企业归属地： 企业经办人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 西安市食品药品监督管理局制 填表说明 1、填表前请仔细阅读填表说明,按要求认真填写。 2、申请人提交的证件应当是原件和复印件。 3、申请人提交的资料请统一使用A4纸。 4、申请人填写表格应当使用钢笔或签字笔，也可电脑打 印。签字栏必须使用签字笔或钢笔。 5、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 6、本表由企业直接在西安市食品药品监督管理局政务网 站（）下载。 7、经营范围用英文字母代替，A代表：化学药制剂、中 成药、生化药品；B代表：抗生素；C代表：中药材、 中药饮片，D代表：生物制品。 8、请按照“药品零售企业换证提交的材料”目录顺序装 订成册。在形成材料的过程中