住院病历评分表06版注解.ppt

规范是质量的保证 —病历缺陷分析及省住院病历评分表06版注解 台州医院质改部胡克蓉 基本情况 等级医院评审以来，许多医院对病案质量的管理上了一个台阶，从整体情况看，病案质量有了明显提高。但存在着各医院、各科室及个人间的差异。离甲级病历达到90%以上要求还有一段距离。  根据浙江省住院病历评分表中的要求，结合病案质量中的共性、个性问题的信息反馈，分析注解如下: 首页（2分） 反映医疗信息，要求各项目填写完整、 正确、规范。一处不符合要扣0.5分， 药敏不填扣1分。  缺项 身份证 入出院时间 入院情况 手术操作项 输血品种 病理诊断 查房的住院、主治医师、主任医师名 质控医师名字  错项 上述项目内容填错 无内容的项目用“无”或用“/” (应该用“—”表示) 过敏药物用“—”(应该用“未发现”) 住院医师非经管医师  不完整 诊断—肿瘤缺病理等 缺修正及补充 损伤原因-只写车祸 从高处跌下等 缺车祸种类、跌下的高度  点评 首页中各项目 应填写完整、正确、规范 由经管及主治医师负责完成 一般项目（1分） 姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写扣1分。 姓名、年龄、性别与首页一致 地址应详细，应有市、（县、区、街道）写到几号几室；乡镇写到村 病史 1、主诉（2分） 主诉超过20个字扣0.5分 体征代主诉，而在病史中发现 有症状扣1分 一般诊断名不写入主诉，否则扣1分 但无临床表现、体检发现可免扣  已手术确诊、同一疾病再次入院，若无症状、体征，诊断名可写入主诉，同时必须有入院目的，如无扣0.5分 症状持续时间较长的慢性疾病无近况描述扣0.5分 时间不正确扣0.5分  主诉 缺症状 缺近况 不正确 —车祸致伤头、胸部2.5小时  点评 主诉要求用简炼的文字 准确表达所患疾病的特征 一个好的主诉可以反映疾病本质 由主诉可大体上知道该病的诊断  2、现病史（12分） 时间不准、无诱因各扣0.5分 主症描述不详细 如小肠破裂坏死病例—— 缺腹痛部位 扣1分 疼痛性质扣1分 程度及时间等各扣1分 及是否伴随畏寒、发热、拒按等扣1分  鉴别症状不全面扣1分 缺疾病发展经过扣1分 缺诊治内容扣1.5分 缺门诊诊断扣0.5分 缺同时治疗的疾病扣1.5分  点评 现病史是病史中的主体部分 它记述疾病从起病就诊时 疾病的发生、发展 及其变化经过及诊治情况 是入院记录的核心部分  3、既往、个人、家族史（6分） 药物过敏史必问缺