公共场所卫生许可延续申请书.docVIP

PAGE PAGE 4 申请号： 申请日期： 公共场所卫生许可延续 申请书 申请单位（公章） 填表日期 年 月 日 云南省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 1、本申请书仅用于公共场所卫生许可证延续申请； 2、本申请表可从《云南曲靖市卫生监督网》上下载使用； 网址：http：//www. / 3、填写本申请书前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理； 4、本申请书封面“申请单位”处须加盖单位公章。 5、填写本申请书须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写； 6、本申请书“申请许可项目”栏应填写拟申请经营项目或范围； 7、本申请书一式一份，下载时双面打印。 申请单位 经济性质 法人代表 或负责人 经办人 单位地址 电 话 传 真 邮 编 职工人数 应体检人数 固定资产 （万 元） 使用面积 原卫生许可证号 申请许可项目： 公共场所类：宾馆□、 旅店□、 招待所□、 茶座□、 公共浴室□、 理发店□、美容店□、 影剧院□、 录像厅（室）□、 游艺厅（室）□、舞厅□、音乐厅□、游泳场（馆）□、 展览馆□、书店□、 博物馆□、美术馆□、 图书馆□、 商场（店）□ 、候诊室□、 候车（机、船）室□、 生活饮用水类：集中式供水□、 二次供水□。 卫生设施: 公共场所类：卫生管理制度□ 消毒柜□ 保洁柜□ 工作服□ 冰箱（冰柜）□ 紫外线消毒灯□ 消毒桶（盆）□甲醛 □ 消毒灵□ 清洗池□ 储藏室□ 布草间□ 一次性纸杯□ 生活饮用水类：水箱加盖加锁□水箱定期清洗消毒□ 水箱透气管、防护罩 □ 生活饮用水设施： 1、不锈钢水池 （ ）个， 2、砖混水池 （ ）个， 3、玻璃缸水池（ ）个。 申请需提供资料清单 请在已提供资料的□内打“√” □ 1．公共场所卫生许可延续申请书； □ 2．卫生许可证原件； □ 3．法定代表人或负责人资格证明材料； □ 4．经营场所、经营项目和规模未发生改变的承诺书； □ 5．卫生设施配置及运转情况说明； □ 6．卫生管理人员名单； □ 7．从业人员健康体检证明复印件和培训记录； □ 8．现场相关检验、检测报告； □ 9．卫生行政部门要求提供的其它材料。 以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。 保 证 书 申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（负责人）签名： 申请单位 （公 章） 年 月 日 年 月 日 拟 批 准 的 许 可 项 目 单位名称： 法定代表人或负责人： 单位地址： 许可项目或范围： 卫 生 监 督 局 审查 意 见 卫生监督员意见： 签名： 年 月 日 科室负责人意见： 签名： 年 月 日 局领导意见： 签名(公章)： 年 月 日 卫计委审批意见 主管科室审核意见： 签名： 年 月 日 科室负责人意见： 签名： 年 月 日 委领导审批意见： 签名 (公 章) ： 年 月 日 发 证 日 期 及 编 号 许可证编号：曲卫公证字〔　　 　〕第 号 发证日期： 年 月 日 有效期限：