消化道症状评分表.doc

附表2： 消化道症状评分表 症状 没有 0 非常 轻微 1 轻微 2 中度 3 较重 4 严重 5 症状出现时间 腹痛 年 月 周 腹部不适 年 月 周 腹胀 年 月 周 餐后饱胀、早饱 年 月 周 反酸 年 月 周 烧心或胸后 烧灼感 年 月 周 恶心 年 月 周 呕吐 年 月 周 腹泻（排便＞3次/日） 便后腹痛、腹部不适可缓解 有 （ ） 无（ ） 年 月 周 便秘（排便＜3次/周） 便后腹痛、腹部不适可缓解 有 （ ） 无（ ） 年 月 周 呕血或黑便 有 （ ） 无（ ） 年 月 周 症状评分标准 1分：症状不明显，在医生提醒下发现； 3分：症状明显，影响日常生活，偶尔服药； 5分：症状非常明显，影响日常生活， 需长期服药治疗； 填表说明： 请在相应的选项下边的空格里打“√”； 症状出现的时间从第一次出现该症状算起，请在年、月、周前边填写数字即可。 附表3： 症状自评量表 （来源：行为医学自评量表，第三章心理行为综合评定，中华医学会） 姓名： 出生日期： 年 月 日 文化程度： 请根据自己近一段时间的实际情况做出选择，并在相应的数字上打“〇”。一个问题只能选择一项、划一个“〇”。请不要漏题，看清后即做选择。 选择标准： １=没有 2=很轻 ３=中等 ４=偏重 ５=严重 1． 头痛 １ ２ ３ ４ ５ ２． 神经过敏，心中不踏实 １ ２ ３ ４ ５ ３． 头脑中有不必要的想法和字句盘旋 １ ２ ３ ４ ５ ４． 头昏或昏倒 １ ２ ３ ４ ５ ５． 对异性的兴趣减退 １ ２ ３ ４ ５ ６． 对旁人责备求全 １ ２ ３ ４ ５ ７． 感到别人能控制您的思想 １ ２ ３ ４ ５ ８． 责怪别人制造麻烦 １ ２ ３ ４ ５ ９． 忘记性大 １ ２ ３ ４ ５ １０． 担心自己的衣饰整齐及仪表的端庄 １ ２ ３ ４ ５ １１． 容易烦恼和激动 １ ２ ３ ４ ５ １２. 胸痛 １ ２ ３ ４ ５ １３． 害怕空旷的场所或街道 １ ２ ３ ４ ５ １４． 感到自己的精力下降，活动减慢 １ ２ ３ ４ ５ １５． 想结束自己的生命 １ ２ ３ ４ ５ １６． 听到别人听不到的声音 １ ２ ３ ４ ５ １７． 发抖 １ ２ ３ ４ ５ １８． 感到大多数人都不可信任 １ ２ ３ ４ ５ １９． 胃口不好