急性胸痛诊断和处理原则.pptVIP

* * * * * * * * ESC STEMI指南救治流程 基于国情，指南明确PCI时间管理同时，更加重视溶栓治疗。 特别推荐，根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间120min）(IIb，B)。 中华医学会心血管病学分会。 2015，43（5）：380-393 中国 STEMI指南救治流程 STEMI的急诊处理 吸氧（SaO294%） 镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复 扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 转运至可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA） 2015 ESC NSTE-ACS指南侵入治疗风险分层 对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐 推荐等级 证据级别 存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（2h）： 血流动力学不稳定或心源性休克 再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛 危及生命的心律失常或心跳骤停 心肌梗死的机械性并发症 急性心衰 ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高 I C 存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（24h）： 肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致 动态ST-或T波改变（有或无症状） GRACE评分140 I A 2015 ESC NSTE-ACS指南侵入治疗风险分层 对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐 推荐等级 证据级别 存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（72h）： 糖尿病 肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2) LVEF40%或充血性心力衰竭 梗死后早期心绞痛 近期PCI史 之前CABG史 GRACE评分109且140 I A 无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。 I A 症状发作 首次医疗接触 → 诊断NSTE-ACS PCI中心 EMS或非PCI中心 极高危 极高危 立即转运至PCI中心 高危 高危 同一天内转运至PCI中心 转运 中危 中危 低危 低危 可选转运 风险分层 治疗选择 立即介入 （2h） 早期介入 （24h) 介入 （72h) 如果合适 行非侵入性检查 2015 ESC NSTE-ACS转运、治疗指南 胸 痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定 生命体征稳定 迅速进入相应 的急救程序 病因分析 病史、体征、 辅助检查 非心源性胸痛 急诊胸痛处理流程图 主动脉夹层（aortic dissection，AD） 高血压病史； 突发胸背及上腹部撕裂样疼痛、最剧烈疼痛起始，放射？ 疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低； 短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心衰； 突发胸痛伴急性心包填塞、神经系统障碍或急性肾衰等； 双侧血压不对称； 胸片显示主动脉增宽或外形不规则； 经胸腹多普勒； 确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查。 主动脉夹层（aortic dissection，AD） 高血压病史； 突发胸背及上腹部撕裂样疼痛、最剧烈疼痛起始，放射？ 疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低； 短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心衰； 突发胸痛伴急性心包填塞、神经系统障碍或急性肾衰等； 双侧血压不对称； 胸片显示主动脉增宽或外形不规则； 经胸腹多普勒； 确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查。 主动脉夹层急诊处理 肺栓塞（ pulmonary embolism ，PE） 持续性胸痛 吸气时加重呈胸膜性疼痛 突发性呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血痰、惊恐、晕厥 颈V怒张 P2亢进 胸膜摩擦音 D-D、ECG、经胸超声、下肢血管超声 增强CT(首选一线确诊检查手段) 核素扫描 MRI或造影检查 溶栓治疗 溶栓指针： 肺栓塞发生14天以内并有以下一项者: 超过2个肺叶血管的大块肺栓塞 休克 右心功能不全 溶栓治疗 溶栓药物及给药方式： 尿激酶：负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2200IU/kg/h持续静滴12小时； 链激酶：负荷量25万IU，静脉注射30分钟，随后10万U/小时，持续静滴24小时； r-t PA: 50-100mg持续静滴2小时。 抗凝治疗 抗凝指针： 不需要溶栓的低危患者以及中危患者； 溶栓患者的后续治疗； 高度可疑的肺栓塞患者（无抗凝禁忌）。 抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗！！ 没有抗凝治疗禁忌症就是抗凝的适应症,可立即给予低分子肝素抗凝 抗凝治疗 抗凝药物及给药方式： 普通肝素、低分子肝素、华法令、新型口服抗凝药等。 先肝素/低分子肝素5