ICU思考以及工作方案.pptVIP

系统检查： 内分泌:危重病的神经内分泌反应非常复杂。 血糖水平:血糖会非常高，并影响预后。 如果要用胰岛素控制血糖，必须周密计划。 患者可能会有相对和绝对肾上腺功能不全，常常是由于长期皮质激家治疗，这就需要评估所用的肾上腺皮质激素的量是否合适。 记录格式: 患者血糖240mg/dl,胰岛素静脉维持，目前5u/h。因为coPD,患者曾经长期使用激索。目前氢化可的松50mg Q8h或者，由于ACTH试验阳性诊斯为肾上腺功能不全，使用氢化可的松50mg Q8h * ICU的思考和工作方法 徐州市中医院ICU 周文博 ICU内患者来自不同的科室，病情千变万化，但又有共同的特点，因此培养正确的思考方法非常重要。 最重要的是－拓展我们的思维 ICU内患者病情往往涉及多个器官系统，并且相互影响。 人院或入科时的诊断往往并不是收住ICU要解决的主要问题。 ICU需要根据病情的轻重缓急将需要解决的问题进行罗列，并逐步进行解决。 要仔细评估全身的每一个器官或系统已经解决的问题和出现的新的问题。 ICU医师的要求 工作包括大量的文字、体力、交际、情感、心理等因素 主要工作应当是发现需要在ICU监测和治疗的问题，并制定治疗计划，而不仅仅是给同事和上级医师收集资料。 人为延长在ICU的停留时间是不能接受的。每次查房，都应该考虑患者为什么还住在ICU。 有经验的ICU医师每次检查每一位患者时都应该思考如下问题： 1．患者为什么收住ICU? 2．主要并发症是什么? 3．现在的主要问题是什么? 4．如何将这些问题按轻重缓急罗列出来? 5．患者的生理储备消耗到了什么程度? 病人的类型 1．择期手术患者：并发症、围手术期的危险因素、液体和电解质平衡、止痛剂等。 2．内科病人：慢性多系统性病变、生理储备下降。 3．急诊外科病人：明显的液体和电解质失衡、快速进展性器官功能不全、血液动力学变化。 病人一般需要重新评估，不要轻易接受别人的诊断。 病人的年龄和基本健康状态 COPD(慢性阻塞性肺病)，肺纤维化， 心衰、陈旧性心肌梗塞或活动性缺血， 脑血管疾病、颈动脉疾病 慢性肾衰 肝硬化、 结缔组织疾病、 炎症性肠疾病、 癌症 年龄是预后的最重要因素。 明确患者的主要问题 1 2 3 …… 可能会有什么并发症? 在ICU停留时间过长，可能会出现： 第2次或3次打击引起的器官损伤 医院内感染 静脉输液设备引起的感染 心肌缺血 肾衰等。 你应该知道即使这些问题已经解决，也不会完全恢复，而容易再次受损。 什么原因使患者留在ICU? 患者留在ICU可能完全与目前的主诉无关 如：不能脱机、镇静剂作用还没有消退等 需要特别注意目前存在的问题 也需要注意其它问题，即使是不严重的问题。 患者应该恢复到什么样的生理程度? 如果我们不能确定患者目前的状况，我们就不能确定要达到的目标。 病史汇报： “某男，74岁，腹主动脉瘤手术后在ICU停留第7天，基本疾病有冠心病，1997年3支动脉再通支架，高血压使用赖诺普利控制良好。” 术后出现呼吸功能不全、非sT抬高的心肌梗塞、大量输血、急性肾衰曾经需要持续性透析，目前已经停止。 目前最重要的问题是：脱机失败、计划气管造口。其它问题：多尿性肾衰、低钾、胆红素升高、骶尾部2度褥疮、腹部伤口裂开。 体格检查要远不止仅在病人体内。 还要包括：监护、引流、床旁检查等信息。 必须在走进ICU病房或病人时就开始收集信息。 一个好的ICU医师能够在没有任何有关病人的信息的情况下，在床旁2分钟内获得所有重要信息。 床旁检查： 隔离预警牌：MRSA (需要检查如何做出的诊断，隔离是否合适)。 房间内有什么监测仪器： 持续心输出量监测、食管多普勒、 透析仪(检查透析液的量及其种类)、 动脉内气囊反搏、ECMO、 机械通气、高频震荡器、 颅内压、 室内的气味(难辩雄梭状芽孢杆菌)： 患者是否躁动、与呼吸机对抗、昏迷 苍白、黄疸、紫绀、发汗、皮疹 能否躺平(是否容易误吸?)、半坐 (呼吸机制?) 已经在ICU多长时间? 床旁检查： 检查监护仪： 低血压、高血压、 氧饱和度低、 心率过快、过慢、心律失常? 压力波形、监测参数结果。 检查呼吸机： 检查所有输液泵： 体格检查： 精神状态 AVPU(awake,responding to verbal stimuli，responding to painful stimuli，unresponsive) 即使患者没有反应，也要解释你是谁、你要做什么检查。 体格检查： 头部； 睁眼? 是否存在过度水肿不能睁眼?(有角膜溃疡的危险)。 瞳孔(是否等大、对光反射)。 是否有鼻或口胃管? 气管插管? 体格检查：