范本1：建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书.doc

范本1：建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书 建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书 建设项目名称 福州港XX港区XX作业区XX泊位工程 建设单位（公章） 福建XX有限公司 申请日期 201X年XX月XX日 填　写　说　明 一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病危害预评价报告审核（备案）的建设单位填写，一式两份。 二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择“备案”，其他危害类别的建设项目选择“审核”。 四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）的公函”由建设单位出具。 项目名称 福州港XX港区XX作业区XX泊位工程 项目地址 福建省XX市XXXXXX 项目性质 新建 eq \o\ac(□,√) 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 张三 项目负责人 李四 联系人 李四 联系电话 XXXXXXXXXXX 总投资概算（万元） XXX万元 职业卫生投资概算（万元） XX万元 建设单位地址 XX市XX区XXXXX 邮政编码 XXXXXX 预评价单位 XX预防控制中心（具有相应资质的职业卫生技术服务机构） 职业病危害类别 一般□ 较重 eq \o\ac(□,√) 严重□ 申请类别 备案□ 审核 eq \o\ac(□,√) 申报材料： eq \o\ac(□,√) 1. 申请建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）的公函 （2份） eq \o\ac(□,√) 2. 建设项目职业病危害预评价报告（附电子版） （2份） eq \o\ac(□,√) 3. 建设单位和职业卫生专家对预评价报告的评审意见 （2份） eq \o\ac(□,√) 4. 职业病危害预评价机构的资质证明（影印件） （2份） eq \o\ac(□,√) 5. 职业病危害预评价报告法律责任承诺书 （2份） 建设单位意见： 同意上报。 ? 建设单位主要负责人（签名）：张三 （单位公章） 201X年XX 月XX日