动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施.pptVIP

动静脉内瘘堵塞的 原因分析及干预措施 李菁 动静脉内瘘 动静脉内瘘（Arteriovenous fistula，AVF） 就是通过手术将动脉与邻近的静脉在皮下吻合,使吻合后的静脉中流动着动脉血。 术后该静脉逐渐扩张，血管壁增厚，为血液透析治疗提供充足的血液。 AVF吻合方式 侧侧吻合 端端吻合 端侧吻合 动静脉内瘘的优点 AVF优点 安全、血流量充分 感染机会少 一般可维持4～5年 不影响患者的日常生活 易于穿刺等优点 常见并发症 血管狭窄 血栓形成 血栓形成是动静脉内瘘闭塞的最主要原因，因此分析血栓形成的主要病因是提高瘘管使用寿命的前提。 内瘘血栓形成原因 早期（4～6周） 高凝状态、过度超滤、低血压、止血药物 血管硬化、静脉纤细、近心端静脉狭窄或闭锁 周围血管病变 手术：内膜损伤、吻合口狭窄、扭转、压迫、血肿 晚期： 吻合口/静脉狭窄、穿刺压迫不当、血栓性静脉炎 原因分析 患者 手术 护理 患者方面 一、低血压 透析中干体重估计失误,超滤液过多,速度过快致使血容量减少,引起低血压，低血压时吻合口的血液流速减慢, 血流减少。 透析时为达到一定的血流量血管被迫反复抽动,易造成血管壁损伤；而非透析时血流对血管压力减小,又易引起内瘘断流或血栓形成。 患者方面 二、合并有其他严重疾病：高龄、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血等。 此类患者血管壁弹性差,血液粘稠度增高，血管内皮的修复能力低,当透析患者血管内膜发生损伤时,损伤部位不易快速修复,造成血小板和凝血物质在损伤处的聚集,从而易发生内瘘阻塞。 患者方面 三、内瘘过早使用 内瘘使用早期由于动脉化程度不够、管腔不太通畅、血流量不充分和反复穿刺内瘘使血管内膜损伤,易造成PLT聚集,形成血栓。另外，早期使用时易穿破血管,形成血肿,常使内瘘机化闭塞。 患者方面 四、血液成分改变 血小板和红细胞的增加导致血液粘稠度增加，而白蛋白的降低提示患者的营养状况较差,血管内皮的修复能力低,损伤部位不易快速修复,造成血小板和凝血物质在损伤处聚集,从而易发生内瘘堵塞。 手术方面 外科手术是影响内瘘成功与否的重要因素。血管解剖异常，术中动作粗暴，血管内膜损伤、吻合时血管对位不良、血管扭曲成角、术后漏血补针缝合等是导致吻合口狭窄的重要原因。 护理操作方面 一、不适当的穿刺 定点反复穿刺易导致内瘘部位发生瘢痕、硬结。增加发生血管狭窄及血栓的机率。 护理操作方面 二、操作违反无菌技术原则、导致穿刺部位发生炎症。 三、拔针后压迫止血方法不当，透析后包扎过紧,长时间压迫血管形成血栓。 四、技术不熟练，穿刺失败出现血肿而压迫血管 内瘘血栓形成的表现 内瘘血栓形成的治疗 ① ② ③ ④ ⑤ 尿激酶溶栓方法 微泵注射： 25万u尿激酶+0.9%NaCl 30ml微泵泵入2~4h 持续输注： 0.9%NaCl 100/250ml+尿激酶25万u ivdrip,4~6h，3~5天 联合皮下注射低分子肝素，80~100iu/kg/次，每天1~2次 尿激酶溶栓方法 尿激酶溶栓的注意事项 溶栓前与患者及家属谈话并签署同意书，将溶栓相关风险逐一告知 B超协助诊断内瘘血栓形成情况，明确有无溶栓价值 溶栓时间越早越好，在血栓还是柔软胶冻状、长度不超过2～3cm时溶栓效果最好 尿激酶应现用现配，每天最大剂量75～100万u 无论患者内瘘是否再通，尿激酶总疗程不超过3～4天 保证穿刺一次成功，避免局部出血造成血肿而加重血栓 如内瘘血管再通，注射低分子肝素疗程可延至4～7天，必要时序贯抗血小板药物治疗 治疗过程中，注意观察患者意识、瞳孔有无变化，警惕颅内出血的发生 Fogarty导管取栓 Fogarty导管自1963年以来广泛用于四肢动静脉取栓术，此术式风险小，操作简单，治疗成功的可能性大，血管术后即可使用，避免了深静脉置管，减少了患者的痛苦，节省了医疗费用，延长了瘘管的使用寿命。 Fogarty导管取栓 应用Fogarty导管取栓选择手术时机非常重要，应尽可能在血栓形成的早期施行手术，新鲜血栓较易取出，一般在发病24～48 h之内进行取栓手术，这时血栓新鲜且继发性血栓较短，距瘘口较近，较易取出，手术效果最佳，疗效随着栓塞时间的延长而下降。瘘管闭塞＞1周的患者施行取栓术应极其慎重，因为血栓机化及形成的继发性血栓较长，手术成功率下降，且术后易再次形成血栓。 Fogarty导管取栓 Fogarty球囊导管在操作时动作要轻柔，遇阻力时适当减少注水量，以其扩张血管、减轻血管内膜损伤。Fogarty导管对血管壁的损伤随气囊