药物临床试验初始审查申请表-泰州人民医院.docVIP

泰州市人民医院临床研究伦理委员会 药物临床试验初始审查申请 TZRY-LL-AF/SQ-002-2.0 PAGE PAGE 1 药物临床试验初始审查申请 项目名称 项目编号 项目来源 临床分期 口I期，口II期，口III期，口Ⅳ期，口其他： 多中心试验 □是 [如是，□组长单位 □参加单位（请提供组长单位伦理批件）] □否 方案版本号 方案版本日期 知情同意书版本号 知情同意书版本日期 试验药 试验药名称 试验药注册分类 对照药 对照药名称 对照药注册分类 申办者 申办者名称 项目联系人 /联系电话 申办单位地址/邮编 CRO名称 监察员姓名/手