肾脏病临床诊断思路--徐武敏.pptVIP

1 1 肾脏病临床诊断思路  湖北省通山县人民医院 徐武敏 肾脏病诊断比较复杂，病理类型多样，很多肾脏疾病治疗效果不理想，加上广大基层医院在肾脏病检测手段和诊断水平上的欠缺，导致基层医生对肾脏病认识不足，确诊率不高，很多肾脏病被漏诊甚至误诊。但近些年来随着基层医院的医疗水平的发展，内科辅助检测手段明显提高，有些医院甚至开展了肾脏病理活检，这对提高肾脏病的诊断率及促进肾内科发展起到很大推动作用。 诊断思路： 第一步：是不是肾脏疾病？ 第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾 病？有条件的要确定病理类型； 第三步：是哪种综合征？肾功能是否正常？ 第四步：是何种原发性疾病？ 第一步：是不是肾脏疾病？ 1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。 2、以上症状+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。 3、以上症状+肾功能异常 。 ? 1加上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。 血尿: 分肉眼血尿和镜下血尿。1.肉眼血尿: 肉眼看到血样或呈洗肉水样尿，称为“肉眼血尿”。 2.镜下血尿：尿外观变化不明显，离 心沉淀后，镜检时每高倍视野红细胞平均大于3个，称镜下血尿。 以上任何一 项均为真性血尿。 真性血尿与假性血尿： ?真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变，但要排除假性血尿。 假性血尿 1.食物：某些食物如甜菜、食物色素等可引起尿色发红； 2.药物：服用利福平、酚红、苯妥英钠等可出现类似血尿样尿色发红； 3.其它：女性经期、痔疮或尿道附近疾患出血，致血液污染尿液，尿道插管、膀胱镜检查或妇科检查后，也可以有少量血尿； 4.生理性血尿：剧烈活动、高热、重体力劳动及长时间站立后均可引起一过性血尿。 水肿 除肾源性疾病可见浮肿外，还可见于： 1心源性水肿 2肝源性水肿 3内分泌性水肿 4营养不良性水肿 鉴别要点： 主要看尿常规有无蛋白尿　 肾源性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。 若水肿病人尿常规是正常的，基本上可以排除肾脏疾病。 腰痛 肾脏外疾病: 腰肌劳损、 腰三横突综合征、 腰椎间盘突出、 腰椎骨质增生以及妇科疾病等。 肾脏疾病 肾结石 梗阻性肾病 巨大肾盂积液 肾盂肾炎 急慢性肾小球肾炎 肾静脉血栓形成 肾病综合征 肾细胞瘤及肾周围炎症. 但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点①在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛； ②尿常规有明显异常； ③肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。 若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。 多尿 指24小时尿量超过2500ml，由多种原因引起. 非肾性 1:非肾性尿崩症 2:高血糖性利尿 3:原发性醛固醇增多症 4:原发性甲旁亢 5:精神因素 6:心力衰竭的恢复期等 肾性 慢性间质性肾病 急性肾小管坏死恢复期 低钾性肾病 肾动脉硬化症 高钙性肾病等 肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨基酸含量增高以资鉴别 ? 是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿 1.是肾脏疾病并且以水肿为首发症状，均是肾小球疾病. 2.慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也出现水肿，说明肾小管间质损害已经累及到肾小球。 3.颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见药物及重金属所致间质性肾炎，若有颗粒管型且蛋白尿≥2.0g/d时，可确定性肾小球病变。 4.大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病，若≥3.5g/d时，肾小球疾病的可能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选择性，可肯定是肾小球疾病。 5.肾小球性血尿：尿有红细胞管型或尿红细胞计数8000/ml以上，尿红细胞形态75%以上为畸形红细胞，可肯定为肾小球疾病。 1.肾小管功能受损早于肾小球：如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球没有受损之前，首先出现肾小管间质的损害，如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。 2.肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般1.5g/24h，定性±～+。 3 .两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变，引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平，肯定为非肾小球疾病。 4.尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本身就是上尿路感染，而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染，若尿中有白细胞或白细胞管型，多为非肾小球疾病。