特种设备事故调查报告书（一般事故） .docVIP

PAGE PAGE 1 LZTS/ SG02-2005 特种设备事故调查报告书 （一般事故） 事故单位 单位代码 发生时间 年 月 日 时 分 企业性质 发生地点 省 市 县（市、区） 镇（乡、街道） 设备类别 设备名称 用途 设备型号 注册代码 使用证号 事故特征 主要原因 直接损失 万元 间接损失 万元 设备主要技术参数： 事故简要经过： 事故前设备状况：（设计、制造、安装、检验单位和时间、使用登记情况、操作人员姓名和持证情况、设备修理改造情况等） 事故原因分析：（直接原因、间接原因、主要原因） 续表 特种设备事故调查报告书 事故责任者及对责任人员的处理意见：（直接责任者、领导责任者、主要责任者） 预防同类事故重复发生的措施: 事故调查组成员签字:(姓名、职务或职称、所在部门) 调查组负责人签字: 年 月 日 事故单位对事故调查报告书的意见： 单位负责人签字: （单位公章） 年 月 日 注：此报告书由事故单位报当地质量技术监督局和市质量技术监督局各一份