助成金交付申请书-千代田区.docVIP

捨印様式第１－１号（第６条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 捨印 　　　　　　年　　　月　　　日 千 代 田 区 長　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　〒 　　住　所 　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印 ※提出書類は同じ印鑑を使用してください。（インク浸透印は不可） ※法人等の場合、印鑑は代表者印を使用してください。（会社印は不可） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担　当　　　　　　　電　話　　　　　（　　　　）　 助　成　金　交　付　申　請　書 千代田区ヒートアイランド対策助成金交付要綱第６条の規定に基づき、下記とおり申請します。 計画場所 千代田区 （建物名） 工事予定期間 　　　　 年　 　月　 　日 から 　　　 　年　 　月　 　日 まで 敷地面積 250㎡未満 250㎡以上 施工者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当　　　　　　　　　連絡先 助　　成　　種　　別 数量?面積 備　考 屋上緑化 ㎡ プランター（100?以上) ㎡ 基　 壁面緑化（壁面被覆面積） ㎡ 敷地内緑化 ㎡ 高反射率塗料 ㎡ 日射調整フィルム?窓用コーティング材 ㎡ 敷地面積250㎡以上で緑化助成を受ける場合に記入 建物竣工年 新築　?　　　　　　年 緑化計画書受付番号 ― 地上部 緑化 基準面積 ㎡ 建物上緑化 基準面積 ㎡ 緑化総面積 ㎡ 緑化総面積 ㎡ ［添付書類一覧］ 屋上緑化 壁面緑化 敷地内 緑化 高反射率塗料 日射調整フィルム? 窓用コーティング材 固定資産税の納税証明書の写し ※１ ○ ○ ○ ○ 見積書の写し（経費内訳が記載されたもの） ○ ○ ○ ○ 施工前写真（カラー） ○ ○ ○ ○ 施工箇所の平面図 ○ ○ ○ ○ 施行箇所の面積計算表 〇 ○ 〇 〇 建物形状のわかる図面（立面図等）?写真等 ○ 〇 製品の性能証明書（第三者機関発行） ○ ○ 確認書（区様式） ○ ○ ○ ○ 承諾書等 ※２ ※２ ※２ ※２ ※１：住宅の場合は住民税、事業所等の場合は事業（所）税等でも可とする。 ※２：申請者が賃借人等の場合には、建物所有者の承諾書を添付すること。また、所有者が複数人いる場合には、 所有者全員の承諾書を添付すること。（管理組合の場合、議決書又はこれに代わるもの）