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湖北省普通高中学生综合素质档案 学 生 姓 名 ________________ 学 籍 编 号 ________________ 所在学校（盖章） ____________ 所在市、县 ________________ 目 录 一、基本情况 二、主要成长结果记录 （一）思想品德 （二）学业水平 （三）身心健康 （四）艺术素养 （五）社会实践 三、个人事实材料 四、其他材料 五、学生自我陈述 六、 教师评语 七、 学校综合素质评价委员会意见 - 2 - 郑重承诺 本人提供的所有材料真实。 若违信， 因此产生的一切后果自行负责。 承诺人（签字） ： - 3 - 一、基本情况 姓 名 曾用名 性 别 出生年月 民 族 政治面貌 照片 特 长 身份证号 学籍号 联系电话 通讯地址 邮编： 必修学分 总学分 选修学分 高中阶段在各 级各类学生组 织任职情况 ( 限 填 3 项以内） 高中阶段校级 以上（含校级） 奖惩情况( 限填 5 项以内） 违信情况 说明：1. “违信情况”由班主任填写；其他内容由学生填写，班主任审核确认。 2. 任职情况包括任职时间（至少一学期以上）和担任职务。 3. 奖惩情况包括奖惩时间、奖惩名称（等级）以及奖惩部门。 审核人（签字）： - 4 - 二、主要成长结果记录 （一）思想品德 1、党团活动 活动名称 活动内容 活动时间或次数 审核人（签字）： 2、社团活动 活动名称 活动内容 活动时间 本人承担的任务 审核人（签字）： - 5 - 3、公益活动与志愿服务 类 别 活动名称 活动内容 活动地点 活动时间 或次数 本人承担 的任务 帮扶助残 义务劳动 环境保护 说明：1. “思想品德”项所涉表格由学生填写，班主任或相关教师审核。 2.“公益活动” 指有组织的集体活动； “志愿服务” 指个体自觉自愿活动。 3.“帮扶”主要指对孤寡、空巢老人，留守儿童等弱势群体提供较长时间 的无偿帮助。 4. 如有具体典型事例，其成果及证明材料可附在“活动内容”栏中。 “证 明材料” 指能佐证典型事例的活动报告、作品和获奖证书等资料，以及 服务对象、实践单位给出的鉴定或评价等，下同。 审核人（签字）： - 6 - （二）学业 1、国家课程学习情况 平时考试成绩 学业水平 考试成绩 高一 高二 高三 学科 合格 上学期 下学期 上学期 下学期 上学期 下学期 学分 小计 / 不 等级 成 学 成 学 成 学 成 学 成 学 成 学 合格 绩 分 绩 分 绩 分 绩 分 绩 分 绩 分 思想政治 语文 数学 外语 历史 地理 物理 化学 生物 信息技术 通用技术 音乐 美术 体育与健康 学分合计 说明：1. 本表由学校教务人员填写，教学管理部门负责人审核。 2. 学业水平考试成绩按省统一开展的考试科目及成绩呈现方式填写。 填写人（签字）： 审核人（签字）： - 7 - 2、地方（校本）课程学习情况 课程名称 修习学期 总课时数 成绩 学分 生命安全教育 心理健康教育 学分合计 说明：1. 本表由学校教务人员填写，教学管理部门负责人审核。 2. 全省统一规定的地方课程， 和学校开设的 IB 课程、AP课程等学习情况， 均填入此表。 填写人（签字）： 审核人（签字）： 3、研究性学习情况 序 号 题目 内容摘要 起止 时间 担任组 长或成 员 承担 任务 成果呈 现形式 成绩 学分 1 2 3 学分合计 说明：1. 本表由学生填写，指导教师审核。 2. 研究型学习课题（项目）不得少于三个；“内容摘要” 500 字左右。 3. 如有具体典型事例，其成果及证明材料可附在“活动内容”栏中。 审核人（签字）： - 8 - （三）身心健康 1、《国家学生体质健康标准》测试项目基本情况 年级 高一 高二 高三 单项指标 成绩 得分 等级 成绩 得分 等级 成绩 得分 等级 体重指数（ BMI）（千克 / 米2） 肺活量（毫升） 50 米跑（秒） 坐位体前屈（厘米） 立定跳远（厘米） 引体向上（男） / 一分钟仰卧起坐（女） （次） 1000 米（男） / 800 米（女）（分· 秒） 标准分 加分指标 成绩 附加分 成绩 附加分 成绩 附加分 引体向上（男） / 一分钟仰卧起坐（女） （次） 1000 米（男） / 800 米（女）（分· 秒） 学年总分 等级评定 得分 毕业成绩 等级 免于体质健康测试的情况 说明及相关佐证材料 说明：本表由体育教师或班主任填写，教学管理部门负责人审核。 填写人（签字）： 审核人（签字）： 9 2、日常体育锻炼及参加体育活动情况 高一 高二 高三 内容 上学期 下学期 上学期 下学期 上学期 下学期 体育课出勤率 大课间活动出勤率 校内统一体育活动 出勤率 日常课余体育锻炼 项目、时间 掌握较好的 体育运动项