胃肠疾病的外科诊断与治疗.ppt

便秘的分类 结肠慢传输型： 排便次数明显延长，每周少于2次，便团干结，没有便意。（巨结肠症除外） 出口梗阻型（排便困难）： 排便时间延长、费力，每次需要15分钟以上；力排用力无法解除，即使在稀便的条件下；排除不尽感，需多次排解；有用手助排便；严重者畏惧排便 混合型： 据有以上两者特征。 结肠慢传输试验 步骤： 1口服钡条 2与服钡条后6h、24h、48h、72h、96h，分别拍服部平片。 要求： 在检查前一周停服任何泻药，正常生活。 检查方法 排便造影：在排便过程中动态观察排便的过程及影响排便困难的因素， 小肠造影：了解小肠在盆底的分布形态。 盆底四重造影：观看盆底腔、子宫、膀胱位置与动态排便的关系。 结肠慢传输试验：了解结肠的动力状态。 排便造影 将钡剂混合在一定稀释的半干粉中注入患者的直肠中 坐在特制的排便桶上 动态观察排便过程，并拍片记录。 排便造影 小肠造影 口服钡剂在六小时后与排便造影一同进行 出口梗阻的分类 1盆隔上：盆地下降、盆底疝等。 2盆隔：耻骨直肠肌综合征。 3盆隔下：直肠前突症、直肠粘膜内脱垂症。 4直肠脱垂：直肠外脱垂、直肠内脱垂。 便秘的非手术治疗 饮食调节： 1 膳食纤维食物：麸麦类（如麦片）、红薯、土豆，玉米等。 2 肠道菌群调节剂：金双岐口服液等 膳食纤维制剂： 非比麸、葡干聚糖等。 容易、渗透性泻剂： 聚二乙醇4000散、乳果糖等。 便秘的外科治疗 手术指征 1 符合罗马Ⅲ诊断标准。 2结肠慢传输试验明显延长（一般大于72小时）。 3内科治疗无效。 4排便造影明确有无合并出口梗阻性便秘和没有耻骨直肠肌痉挛。 5检查排除结直肠器质性病变（包括巨结肠症）。 6严重影响日常生活和工作，患者有强烈要求。 7无精神障碍因素。 手术治疗 一 结肠慢传输型： 1全结肠切除术小肠直肠吻合； 2次全结肠切除术结肠直肠吻合术； 3结肠旷置术小肠直肠吻合； 二 出口梗阻型： 1盆底悬吊术：用于盆底下垂症 2盆底重建术：用于盆底疝 3直肠粘膜环切除术（PPH）：直肠粘膜内脱垂症 4直肠前突STARR、Bersler手术：直肠前突症 直肠长度解剖学与外科学观点不一致 直肠或乙状结肠镜检查时，应注意 可对直肠横襞施行直肠活检：易于获得且穿孔危险性低 耻骨直肠肌，在收缩时能将肠管向耻骨联合处牵拉，增加肛管直肠交接处的角度(直肠向下向前、肛管向下向后)形成“肛直角”，有重要的括约作用。 解剖学肛管指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.5cm 外科学肛管指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长4cm 直肠柱内有直肠上动脉终末支和由直肠上静脉丛形成的同名静脉，内痔即由此静脉丛曲张、扩大而成。 肛瓣和肛窦　　 各肛柱下端之间借半月形的粘膜皱襞相连，这些半月形的粘膜皱襞称肛瓣，有6～12个。肛柱与肛瓣围成的小隐窝称肛窦，又称肛隐窝，有6～12个。此窦开口向上，窦底有肛门腺的开口，深度一般0.3～0.5cm，窦内储存有粘液，有润滑排便作用。 早在1908年Baall设想：肛裂是肛瓣被干硬粪块撕裂后向下延伸而成的线样创口。但是肛裂通常在齿线以下，距肛瓣尚远，并未见肛瓣被撕伤的痕迹，故这一说法不能成立。 　肛垫下移学说　肛垫是肛管的正常结构，若其位置下移出现脱出及流血等症状时即成痔，这个学说是Thomson于1975年首次提出，其根据是：（1）Treitz肌是一种纤维肌性组织，正常情况下，它在肛垫内缠绕痔静脉丛并呈弓状与联合纵肌相连；排便时，弓的近侧纤维收缩上提肛垫，由于内括约肌远侧扩张，因而在上提肛垫的同时对痔静脉还有压缩作用。故Treitz肌又称痔的提肌及压缩器（Levator or compressor of hemorrhoids）；（2）Haas-Fox（1980）证实，随着年龄增长Treitz肌发生退行变性，肛垫有凸出于肛管腔或下移的趋势。Bernstein经组织学观察，发现脱出性痔的上方直肠粘膜下层的结缔组织纤维呈现肥大、崩解和断裂现象，有力地支持了Haas-Fox的论断。 　　如上所述，Treitz肌是肛垫的固定装置，排便结束后有使肛垫向上回缩的作用；如果断裂，肛垫即可出现回缩障碍。促使肛垫下移的因素很多，除年龄这个基本的重要因素外，不排除便秘、腹泻、排便习惯不良及括约肌动力失常等因素对肛垫加大下推力量的作用。Treitz肌的异常不仅使肛垫失去支持，同时也解除了对痔静脉的约束，致使静脉扩张，肛垫充血肥大；排便时肛管阻力增加，促使病人用力排便，可是越用力，充血和脱出越严重，排便更困难。起初，肥大肛垫可以无症状，属无症状痔；随着支持组织破坏加剧，痔即可由间歇性脱垂发展为持续性脱垂。由于痔脱出其表面粘膜易受粪便的反复磨擦而破损，出现溃疡、出血或疼痛，即症状性痔。Thomson