妊娠期糖尿病护理业务查房详细记录.pdf

产科护理业务查房记录产科护理业务查房记录 ⽇期 2020年 01 ⽇ 20⽇ 地点 产科教室 主持⽇ x护⽇⽇ 参加⽇员 查房内容：查房内容： x护⽇⽇：今天⽇家共同讨论妊娠期糖尿病。1705床⽇某住院号：T13xx3⽇ 33岁 诊断：1.妊娠期糖尿病2.G5P1孕 40周 LOA待产 3. 增加对妊娠期糖尿病的了解，总结经验，更好的应⽇到护理临床中。 现请责任护⽇介绍病情： 陈护⽇：患者⽇般情况：姓名：⽇某年龄：33岁 姓别：⽇ 床号：1705床 住院号：T13xx3 辅助辅助检查：  （2020-01-29）本院⽇电图：窦性⽇律，正常⽇电图。  （2020-02-05）本院⽇常规：HGB117g/ ，凝⽇功能、肝、肾功能、电解质：⽇致正常。糖化⽇红蛋⽇：5.2%。  （2020-02-19）本院彩超，宫内妊娠，单活胎，头位，双顶径预防7.6cm，股⻣⽇约7.6cm，腹围34.3cm，⽇⽇指数 14.3cm，胎盘位于后壁，成熟度II级，⽇⽇透声差。  HBsAg（阴性）；HBsAg(阴性) ；HBeAg（阴性）；HBeAb（阴性）；⽇型：O型，Rh（D）阳性。 既往史：既往体健。 平素⽇经规则，末次⽇经2019年 5⽇ 16⽇，预产期2020年 02⽇ 19⽇。孕期产检14次，孕12+212+2周健卡产检，核对 孕周⽇致相符，唐⽇筛查提示低⽇险，胎⽇排畸彩超：胎盘低回声区（⽇池可能，⽇⽇约4.4cm*2.2cm),之后复查彩超未 ， 提示⽇池。糖耐量试验：4.28mmol/L,10.27mmol/L,8.08mmol/L,⽇多饮、多⽇、多尿等，诊断“妊娠期糖尿病” 我科住院指 导饮⽇、运动，监测⽇糖尚可，眼底检查未⽇明显异常，阴道分泌物B族链球菌培养未检出，余检查未 ⽇明显异常。⽇诊以“妊娠期糖尿病、G5P1孕 40周 LOA待产、不良孕产史”收住院。停经以来，精神、睡眠、饮⽇情 况良好，⽇⽇便正常，体重约增加17.5kg。 否认孕期接触有害物质。 治疗经过： 患者⽇某，⽇， 33岁，以“停经 40周，阴道流⽇2⽇时余”为主诉步⽇⽇院。⽇院诊断1.妊娠期糖尿病2.G5P1孕40周， LOA待产 3.不良孕产史；⽇院时查体：T ：36.4°C ，P ：83次/分，R ：20次/分，BP：123/73mmHg。神志清楚营养中 等，发育良好，⽇主体位，对答切题，查体合作。⽇肤黏膜⽇泽、弹性正常，⽇⽇染，未⽇肝掌，蜘蛛痣。 ；  产科检查：腹部外形隆起，宫缩⽇，胎位LOA，FHR140次/分，宫⽇35cm，腹围108cm，胎⽇体重估计3600g 内诊：先露头，S-3cm ，颈管消退80% ，宫⽇开0.5cm0.5cm ，胎膜未破。  1.⽇级护理，糖尿病饮⽇。2.完善相关检查：⽇、尿常规、出凝⽇时间、电解质及胎⽇监护等；3.向病⽇及家属告知 妊娠期糖尿病及多次流产相关病情，均表示理解，签字要求阴道试产；4.报告⽇线张燕副主任医师，同意 ⽇院诊断，患者今⽇孕40周，妊娠期糖尿病，未临产，胎⽇监护反应型，宫颈Bishop评分 6分（宫颈质软 ，位置 中，消退80%，宫⽇开0.5cm0.5cm，S-3），建议予缩宫素静滴引产，并将相关⽇险告知患者及家属，表示理解并签字同 意引产，予0.5%缩宫素静滴诱发宫缩引产。注意胎⽇、胎动及宫缩情况，监测⽇糖。分娩记录：患者于2020-02-19 10:45予 0.5%缩宫素静滴诱发宫缩，12:30出现规律宫缩，14：00宫⽇开3cm，S-2，予硬膜外分娩镇痛，14:20予 停⽇缩宫素静滴，18：35宫⽇开全，18:41经阴道分娩1活⽇婴，后⽇⽇清，1分钟Apgar评分：10分，体重 ， 3310g，⽇脐带绕颈，胎⽇胎肩娩出后⽇即予缩宫素肌注，并予缩宫素10u加⽇⽇理盐⽇中静滴维持胎盘胎膜娩出完 整，宫颈⽇裂伤，会阴I度裂伤，阴道少许裂伤，常规缝合会阴及阴道伤⽇。产后2⽇时出⽇共200ml，总产程6⽇ 时 15分，监测⽇糖6.5-7.0mmol/ ，继续监测⽇糖，予促宫缩对症治疗，继观产后⽇宫复旧及会阴伤⽇愈合情况