降低住院患者口服给药差错率（夏玉姝）.ppt

（一）圈的组成 QCC成立时间：2015年3月 圈名：呼啦圈 QCC成员（共计10人） 辅导员1人：李成仙（副主任护师） 圈长1人：夏玉姝（主管护师） 圈员8人 ： 其中主管护师3人，护师2人，护士3人 （三）、圈徽 （五）圈活动特点 每月开会1-2次，形式多样，充分发挥圈员的潜能。 圈员必到，每次针对1-2个问题，踊跃发言，出谋策划 。 二、主 题 选 定 小组成员发言：简要介绍自己在临床实践过程中发现的实际护理问题，提炼主题并阐述 开放式讨论后，针对具有代表性的问题列出《问题点一览表》 民主投票方式产生项目主题 （二）本期活动主题 改善前数据收集 调查时间:3月—4月 调查地点:呼吸消化科病房 调查方式:自制调查记录表，记录 口服给药差错的原因（如右图） 调 查 者:杨建梅、黄红芬、魏大丽、陈仕蓉、朱荣彬 调查次数: 658次 错发药:4次（包括未形成事实的隐患事件） 患者漏服：7次 早、晚药错服：4次 用药剂量指导错误：3次 出错：18例 出 错 率: 2.7% 改善前数据分析 2015年1月-3月住院患者口服用药缺陷共18例，分析原因有对患者及家属持续督导不到位，用药宣教不到位，护士巡视关心不够，查对制度、医嘱执行制度、交接班制度执行不到位，护士缺乏用药的相关知识，患者及家属因素等。 18个案例中各种制度执行不到位占4例；患者及家属因素占7例；用药宣教不到位4例；护士缺乏用药相关知识占3例。 改善前数据分析 改善前柏拉图 六、对策的拟定 改善后数据搜集 调查时间: 2015年4月1日—4月28日 调查地点: 呼吸消化科 调查方式: 使用调查记录表，记录口服给药差错的原因 调 查 者: 黄红芬、范洁、夏玉姝、陈仕蓉 调查次数: 309次(服药人数*3次/天=调查次数) 错发药: 1次（包括未形成事实的隐患事件） 患者漏服药：2次 早、晚药错服：1次 用药剂量指导错误：0次 出错：4例 出错率: 1.3% 改善后数据分析 改善后柏拉图 九、体 会 0 25% 50% 25% 百分比 用药剂量指导错误 早、晚药错服 患者漏服药 错发药 原 因 0 1 2 1 缺陷次数 结论： 发生差错数4例，缺陷率为1.3%；发错药1例，占25%（未形成事实的隐患事件）；患者漏服药：2例，占75%；早、晚药错服1例，占25%；将此三种情况列为下一期活动的改善重点。 Page ? * 改善主题：降低住院患者口服给药差错发生率 活动单位：呼吸消化血液透析科 活动时间：2015年3月2015年7月 圈的介绍 成立QCC小组、设定圈名及圈徽 圈 员 报 名 呼啦圈人员组成 辅导员：李成仙 圈长：夏玉姝 圈员：邹恩丽、范洁、黄红芬、杨建梅、陈仕蓉、魏大丽、朱荣彬、顾红娟 夏玉姝 李成仙 黄红芬 杨建梅 魏大丽 朱荣彬 顾红娟 邹恩丽 范洁 陈仕蓉 候选圈名 第一轮 投票 结果 第二轮 投票 结果 常乐圈（夏玉姝） 6 4 护肾圈（邹恩丽） 4 3 呼啦圈（范洁） 6 10 关爱圈（陈仕蓉） 4 3 呼啦圈的形成－－圈名的确定 （二）圈名的确定过程 圈 （四）圈徽的意义： 代表我科呼吸、消化， 代表血液透析， 代表一个团队。圈徽寓意着我科全体护理人员将奉献我们的爱心，精心护理病人。像太阳一样释放我们的光和热，在平凡的岗位上用我们真诚的爱去抚平病人心灵的创伤；用火一样的热情去点燃患者战胜疾病的信心；同时也寓意着我科的护理质量在持续改进中不断的提升，我科的护理前景像东升的太阳充满着希望。 呼 啦 计划 实施 确认 处置 P D A C 对策实施与检讨 标 准 化 效 果 确 认 检讨与改进 主 题 设 定 活动计划拟定 现 状 把 握 目 标 设 定 解 析 对 策 拟 定 活动基本组成 (一)选题过程 评价说明：工作过程中，护士可能会因为某些原因而导致给患者进行诊疗操作时造成给药错误，提高护理人员操作的规范性可降低给药差错的发生率圈员参与投票，以一人选两个主题投票，最后以票数高的评价题目定为本期活动主题。 2 20 5 5 5 5 4、降低患者输液时液体渗漏率 3 18 4 5 5 4 3、降低患者留置针拔管率 1 27 6 7 5 6 2、降低住院患者口服给药差错发生率 3 18 5 3 5 5 1、提高患者用氧安全使用率 选定 顺序 总分 圈能力 迫切性 重要性 上级政策 主题评价题目 (三）选题理由 对医院而言：用药安全是《患者安全目标》最重要的内容之一。 对患者而言：安全准确用药是患者的基本权利，也是患者对医院最低期待。 对科室而言：提高工作效率，降低风险。 对护士而言：提高用药安全性，减少护理差错事故