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麻醉学发展和现状麻醉学发展和现状麻醉学是医学中一门年轻的临床学科麻醉学与外科学的相辅相成麻醉学科涉及范围越来越广， 现代麻醉概念的更新随着外科手术和麻醉学的发展，麻醉已不仅仅局限于提供良好的手术条件及无痛，更注重对病人机体生理功能的调控和维护，如对应激反应的调控等。其工作范围从手术室扩展到病房、门诊、急诊室等场所，成为一门研究麻醉镇痛、急救复苏及危重病医学的综合性学科。现代麻醉学的范畴临床麻醉学 （麻醉前、麻醉中、麻醉后） 操作 监测 处理重症监测治疗疼痛治疗（急性、慢性、癌性）急救与复苏麻醉理论研究吸入麻醉药的进展四个阶段第一阶段氧化亚氮和乙醚 100余年第二阶段，20-40年代，以乙烯醚和环丙烷为代表药物第三阶段50年代应用氟烷开始，恩氟烷和异氟烷，基本达到理想第四阶段发明了苏醒更快和更完全的药物，其代表药物为七氟迷和地氟迷 静脉麻醉药的进展百余年的历史1932环己巴比妥钠静脉麻醉1934硫贲妥钠用于临床。自50年代，普尔安、羟丁酸钠、氯胺酮、乙咪酯等目前异丙酚有望取代硫贲妥钠咪唑安定：水溶液性、作用时间短异丙酚：异丙酚是一种真正的作用时间短的静脉麻醉药，它几乎能够完全符合静脉麻醉药的“黄金标准”：起效快，血浆清除率高，血药浓度降低快，适合连续输注给药。麻醉后苏醒迅速平稳，无精神症状，极少引起术后恶心呕吐。适应症：幼儿至老年各类手术病人诱导、维持和全凭静脉复合麻醉（TIVA）ICU和门诊手术麻醉中首选药物之一国外还依据靶控理论研制出Diprifusor 输注系统，麻醉医师能直接调整靶浓度，控制麻醉深度。异丙酚的血药浓度与镇静程度成正比。呼吸抑制。呼吸抑制表现为潮气量下降、呼吸频率下降、呼吸暂停、脉搏血氧饱和度下降。异丙酚对血管平滑肌有直接血管扩张作用，从而导致循环血容量不足。咪唑安定：具有水溶性和消除半衰期短的特点，临床麻醉中应用较广，是目前应用最广的苯二氮卓类，（1）麻醉前用药：（2）全麻诱导和维持：（3）局麻和部位麻醉时作为辅助用药：一般剂量为0.1-0.15mg/kg（4）ICU病人镇静肌松药的进展肌松药的应用，这是现代麻醉的一个分水岭。有了肌松药，麻醉的安全性、可控性大大提高。罗库溴胺（Rocuronium bromide) 美维松（Mivacurium chloride)顺式阿曲库胺（Cisatracurium)局麻药的进展 1860年Nieman--发现可卡因 1884年Koller用于眼局部手术 普鲁卡因、地布卡因、丁卡因、利多 卡因、布比卡因和罗哌卡因。罗哌卡因（Ropivacaine 商品名 耐乐品）:长效 四个优点：产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡因比布比卡因的心脏毒性低有血管收缩作用，因此无需再加肾上腺素对子宫胎盘血流无影响用于术后镇痛、产科麻醉四、 麻醉技术的进展病人自控镇痛病人自控镇静靶控输注技术经皮肤、粘膜给药麻醉诱导联合用药等1. 病人自控镇痛（patient-controlled analgesia PCA）静脉PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）外周神经阻滞PCA（PCNA） PCIA PCIA操作简单，适用药物较多 起效快、效果可靠，适应症:如癌痛、术后痛、创伤痛、烧伤后疼痛、炎症疼痛等用药针对性差，对全身影响较大。 PCEA 适用于胸背以下区域性急慢性疼痛局部麻醉药0.125-0.25%布比卡因或与阿片类药物合用罗哌卡因(Ropivacain)用于PCEA，以0.2%。PCEA因用量小，止痛效果可靠，持续时间长久，且作用范围局限，对全身影响相对小，但其操作相对复杂，无菌要求较高，阿片类药物，尤其吗啡硬膜外腔注射可发生延迟性呼吸抑制。 PCNA外周神经阻滞后留管行PCNA，如在0.125%布比卡因1-3ml/h持续臂丛神经或其分支阻滞的基础上每次追加2-5ml上述药物，锁定时间20-30min，PCA最大剂量每小时10-15ml。 PCSA：皮下置管后可行PCSA，采用吗啡、丁丙诺非，氯胺酮行PCSA的报道已引起了临床关注。1． PCA的主要参数的设定：药物浓度（concentration of drug）负荷量(loading dose) PCA剂量(PCA bolus dose)或追加量或指令量(incremental or demand dose)锁定时间(lockout time) 两次用药的间隔时间持续给药或背景剂量(continuous infusion)单位时间最大限量(maximum dose)PCA的注药速率(rate of injection)2常见异常情况的报警与显示输液管闭塞（occlusion）药盒没装上(cassette not fitted)。输液管有空