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异常妊娠 流产 【大纲要求】 掌握；流产的定义及流产各不同阶段的临床表现及处理；流产的特殊类型的临床表现、诊断及处理。 * 流产 一、定义 妊娠不足28W，胎儿体重不足1000g而终者。 早期流产 12W前发生。 晚期流产 12W至不足28W发生。 二 、分类 根据流产方式分为自然流产及人工流产。 三 、原因 1. 胚胎因素 染色体异常是主要原因。 感染、药物亦可引起染色体异常。 2. 母体因素 ⑴ 全身性疾病、胎盘内分泌不足及免疫因素。由于母儿双方免疫不适应而引起母体对胎儿的排斥而致流产⑵ 生殖器官的疾病⑶ 内分泌失调 ⑷ 创伤 ⑸不良习惯 3.环境因素 有害物质及物理因素。 * 四、临床特征 停经后阴道流血和阵发性腹痛时主要症状。 早期流产时，先有出血后有腹痛 . 晚期流产,先有腹痛,然后依次排除胎儿胎盘，后有出血。 * 五、临床类型 流产的临床类型实际上是流产的各个阶段. 继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产 此外，流产有三种特殊情况，即反复自然流产、稽留流产和流产感染。 * 1.先兆流产 妊娠28W前，出现少量阴道流血和(或）下腹痛，，妊娠产物尚未排出.妊娠尚有希望继续者，经休息及治疗后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。 妇科检查 子宫大小与停经月份相符，宫口未开，胎膜未破 尿妊娠实验(+) 2 . 难免流产 一般由先兆流产发展而来，流产已不可避免。阴道流血量增多，阵发性腹痛加重，或出现阴道流水（破膜）。 妇查 宫口已扩张，有时可见胚胎组织，或胎囊堵塞于宫口内。子宫大小与停经月份相符或稍小。 3. 不全流产 阴道流血增多，腹痛加重，妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留在宫腔，影响子宫收缩而至流血不止。甚至因流血过多导致休克。 妇查 宫口已扩张有活动性出血，在阴道或宫腔内仍有部分妊娠物，子宫小于妊娠月份。 由于反复出血，宫腔内组织残留，易诱发感染。 * * 6.反复性流产（习惯性流产）连续发生2次或以上的自然流产。每次多发生于同一月份。临床表现与一般流产相同。 原因可能与染色体异常、宫颈内口机能不全、子宫畸形，炎症有关。 7.流产感染 多发生不全流产及非法堕胎后，可引起宫腔、盆腔及全身感染。严重时可致败血症及感染性休克。 * 诊断及鉴别诊断 诊断 根据病史及临床表现多能确诊,疑难和复杂的病例需辅助检查. 1.病史 停经史、反复流产史，有无早孕反应。如有阴道流血或排液，应追问流血量及出现时间。有无腹痛、部位、性质、程度。 2.体格检查 全身检查：生命体征是否正常，注意有无贫血 妇科检查：子宫大小、宫口是否扩张、有无组织堵塞、羊膜囊是否膨出，子宫与附件有无压痛。 3 . 辅助检查 (1).妊娠试验 HCG测定判断预后。如β-HCG每48h增加不超过66%，提示预后不良可能发生难免流产。 (2).孕激素连续测定。 ⑶ 夫妇双方染色体检查及妊娠物的检查，可发现习惯性流产和稽留流产的原因 。 ⑷ B超检查可判断胚胎或胎儿是否存活，及流产类型。 * 治疗原则 根据流产的类型,及时进行恰当的处理. 1. 先兆流产 早期先兆流产 ⑴休息 卧床，禁性生活，阴道检查应轻柔。 ⑵保胎 黄体酮10-20mg肌注gd