【长城会】STEMI再灌注治疗现状与进展.docVIP

【长城会】STEMI再灌注治疗现状与进展 据《中国心血管病报告2014》显示，目前估计全国有心血管病患者2.9亿，急性冠脉综合征（ACS）的发病率和死亡率在我国逐年增加，且呈年轻化趋势，已成为我国居民致死、致残和劳动力丧失的重要原因。如何快速有效救治ACS患者，是摆在临床医生面前的一道难题。第26届长城会上，北京朝阳医院急诊中心曾红教授结合自身多年工作经验，为与会者做了精彩报告。一 ACS的定义ACS通常是在冠状动脉粥样硬化病变基础上，病变斑块破裂、出血及血栓形成，引起冠状动脉堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。临床按其心电图表现分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和不稳定性心绞痛（UA）/非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。STEMI意味着冠脉血管完全闭塞；UA /NSTEMI通常被认为是冠脉血管严重狭窄或闭塞而侧支循环形成充分。二 STEMI治疗演变上世纪50-60年代对于STEMI只使用一般药物治疗，病死率高达30%；70年代伴随CCU（冠心病重症监护室）的建立，病死率下降到15%；自 1986年进入再灌注治疗时代至今20多年的时间，住院病死率降低了70%，最低仅为4%（溶栓使病死率降至7%-8%，急诊PCI使病死率降至4%）。三 STEMI治疗理念再灌注治疗的基本方法包括静脉溶栓、经皮冠状动脉介入（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG），由于PCI技术的快速发展和巨大优势以及CABG技 术的创伤性、风险性、难以普及性等缺憾,真实世界中急诊CABG的病例越来越少。静脉溶栓、冠状动脉介入术以及两者的合理联合仍然是当前最主流的再通治疗方法。治疗理念为时间就是心肌，时间就是生命。如果能在0.5h内进行再灌注治疗，可以预防心肌梗死；0.5-2h，可以大量挽救心肌和梗死相关动脉（IRA）开通获益；2-6h，心肌挽救降低，IRA开通获益；＞6h，基本不挽救心肌，但有IRA开通的益处。指南强调无论采用何种再灌注方法，均应尽量缩短患者的总缺血时间，一般来讲，从发病到医院应＜120 min，最好＜60 min。具备急诊PCI条件者，D2B＜90 min（Ⅰ，A）。不具备介入能力，且不能迅速转院，无禁忌证者行溶栓治疗，DTN＜30 min（Ⅰ，A）。治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度，研究显示，在相同时间干预下，直接PCI较溶栓有更低的死亡率；在不同时间干预下，更早的溶栓较延迟的直接PCI获得更低死亡率。四 STEMI治疗指南推荐2012年ESC指南和2013年ACCF/AHA指南对STEMI再灌注治疗的推荐意见为：●再灌注治疗适用于所有发病＜12h，且ST段持续性抬高或（推测的）新出现的左束支传导阻滞的患者（Ⅰ，A）。●再灌注治疗（首选直接PCI）适用于存在持续缺血证据，尽管发病大于12h、胸痛消失、或ECG已回落到基线（Ⅰ，C）。●发病12-24h的稳定患者可考虑再灌注治疗，即直接PCI（Ⅱb，B）。●发病大于24h的稳定患者，没有缺血证据（无论是否溶栓），不建议常规对完全闭塞病变实施PCI（Ⅲ，A）。五 再灌注治疗策略的选择1TIMI血流TIMI血流分级用来评价冠状动脉再灌注，分为：0级（无灌注）：血管闭塞远端无前向血流；1级（渗透而无灌注）：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；2级（部分灌注）：造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；3级（完全灌注）：造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。STEMI溶栓治疗的TIMI 3级血流率最多只能达到63%，直接PCI的TIMI 3级血流率可达90%以上。PRAGUE-2试验显示，＜3h，溶栓与PCI 30天死亡率无显著差异；＞3h，30天死亡率溶栓高于PCI。2溶栓 vs PCI溶栓治疗有简单易行、应用方便、价格低廉、疗效确切、降低死亡率、保护左心室功能等优点，但溶栓治疗仍存在相当多的不足之处：①再通不完全：静脉溶栓的再通率仅为60%-80%。②再通不充分：仅30%-55%患者溶栓后冠状动脉血流可达TIMI 3级。③再通不持久：溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15%-20%。④出血并发症多：有1%-2%的出血并发症。⑤时效性严格：通常认为2小时内是溶栓治疗的黄金时间，超过2小时溶栓治疗效果大打折扣。PCI受时间限制性不如溶栓治疗显著，在不同的时间点均可基本满足实现冠脉血管早期、完全、持久畅通的要求，是急性心肌梗死治疗的金标准。PCI保障了90%以上患者的冠状动脉血流得到稳定改善，85%以上恢复至TIMI 3级，特别是在直接PCI的患者中，严重出血比静脉溶栓者少见，梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显著减少，并且越是高危亚组患者，其获益越大。3首选溶栓（1）适应证