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精 工伤认定申请表 填表日期： 年 月 日 申请人 申请人与受伤职工关系 职工姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 组织机构代码 单位地址 邮政编码 单位经办人 联系电话 职业、工种或 工作岗位 参加工作时间 事故时间、地点及主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病危害岗位 接触职业病危害时间 受伤害经过简述（可附页） 受伤害职工（近亲属、工会组织）意见： 填写内容属实，相关证据已全部提交，如有虚假本人承担相应的法律责任。申请认定工伤，并委托 同志办理工伤认定相关手续。 签字 年 月 日 用人单位意见： 填写内容属实，相关证据已全部提交，如有虚假本单位承担相应的法律责任。申请认定工伤，并委托 同志办理工伤认定相关手续。 法定代表人签字 （公章） 年 月 日 （请认真阅读此表反面填表说明，按要求填写此表和提交相应材料和证据） 填表说明： 1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2.申请人为用人单位的，在用人单位意见一栏加盖单位公章，法定代表人签字。 3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4.诊断时间一栏，受伤或