山西省2011年贫困白内障患者复明手术定点医院申报表课件.DOCVIP

精 山西省2011年贫困白内障患者复明手术定点医院申报表 医院名称 级别 地 址 邮编 项目负责人 联系电话 基本医疗保险情况 □新农合 覆盖县数 个，1、 2、 3、 4、 □城镇职工医保 覆盖县数 个，1、 2、 3、 4、 □城镇居民医保 覆盖县数 个，1、 2、 3、 4、 服务覆盖人口 医院编制床位 眼科床位 眼科是否独立设置 □是 □否 眼科医师数 眼科护士数 近三年实施白内障复明手术情况 承担国家百万工程 白内障复明手术数 拟申请本项目 救助指标数 推荐使用晶体品牌 □苏州六六鹤牌 □珠海艾格 □天津爱丁娜 □河南宇宙 我院承诺按照本项目要求，对贫困白内障患者免费实施复明手术。 　 院长（签字）：　 　　医院（公章）： 　　　　　　　　　　 年　月　日 当地卫生部门审核意见： 同意申报 （公章） 2011年 月 日 县（市、区）残联审核意见： 同意申报 （公章） 2011年 月 日 市康复办审核意见： 同意申报 （公章） 2011年 月 日 注：此表一式2份，由医院填写申报，经当地卫生部门和市、县（市、区