临床医学院呼吸科：肺炎课件.pptxVIP

南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 医 学 院 呼 吸 科 ;定义;流行病学;病因和发病机制;(1)空气吸入 (2)血流播散 (3)邻近感染部位蔓延 (4)上呼吸道定植菌的误吸 (5)误吸胃肠道的定植菌 (6)经人工气道吸入环境中的致病菌;分 类;解剖分类;1、大叶性（肺泡性）肺炎：病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔Cohn孔扩散至其他肺泡，致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片显示为肺叶和肺段的实变阴影。;解剖/影像学大叶性肺炎（lobar pneumonia）;2、小叶性（支气管性）肺炎：病原体经支气管引起细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症。致病菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、军团菌等。常继发于其他疾病。X线胸片显示为沿肺纹理分布的不规则片状阴影，无实变征象。;3、间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可有各种病原体、粉尘、药物引起，或为特发性。病变在肺间质，呼吸道症状轻，异常体征少。主要引起气体弥散障碍。X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，可成网状，肺外周明显。 ;间质性肺炎;解剖分类; 1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎:支原体，军团菌等 3、病毒性肺炎 4、真菌性肺炎 5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等） 6、理化因素所致的肺炎;病因分类;根据感染场所分类;社区获得性肺炎;临床诊断依据;临床诊断依据;医院获得性肺炎 ;HAP的临床诊断依据;病原体： 有感染高危因素（老年人、慢性心肺疾病、肿瘤、免疫受损、昏迷、长期住院、机械通气、术后等）：金葡菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、不动杆菌。 无感染高危因素：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷白菌。;临床表现;体征： 肺实变体征：叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等 胸腔积液体征：患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。 干湿性啰音 ;肺炎的诊断程序;需要与类似肺炎者相鉴别： 肺结核 肺癌 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润;鉴别诊断;鉴别诊断;鉴别诊断;;非感染性肺部浸润 排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等 。;二、评估严重程度;IDSA/ATS 2007CAP重症肺炎标准; 呼吸频率≥30次/min 氧合指数 PaO2/FiO2≤250 多肺叶受累 意识障碍，定向障碍 氮质血症(BUN≥20mg/dL) ＷＢＣ减少（WBC4.0×109/L) 血小板＜10.0×109/L 低体温＜36℃ 低血压，需要强力的液体复苏 符合１条主要标准或３条次要标准。;三、病原学诊断-痰的采集 ;送检 ;实验室处理 ;三、病原学诊断;检测结果诊断意义的判断 ;确定 ;有意义 ;无意义 ; 常见肺炎的症状、体征和X线特征 ;治疗 ;CAP：青壮年、无基础疾病 ;CAP：老年人或有基础疾病患者 ;HAP：老年人或有基础疾病 ;重症患者 ;初始治疗后评价和处理;体温下降≤37.8℃， 呼吸频率≤24/min, HR ≤100/min, SBP≥90mmHg , SaO2 ≥90%,或PaO2 ≥60mmHg， 能够进食， 精神状态正常 ;体温下降----症状改善----临床状态稳定----白细胞逐渐降低或恢复正常----X线胸片病灶吸收较迟。 ; 初始治疗72 h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，;治疗无效的原因和处理 ;　　　转 归;预防 ;细菌性肺炎;是由肺炎链球菌引起的急性肺组织炎 是细菌性肺炎的最主要类型，约占CAP的50%，HAP的3%-10%。;病因;发病机制和病理过程;病理;正常肺泡组织;肝变样期的肺泡组织;临床表现;诱因：受凉、淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、上呼吸道感染史。 全身感染中毒症状：起病急骤，高热，畏寒，寒战，肌肉酸痛，口角或鼻周单纯疱疹。; 呼吸系统症状：咳嗽，咳痰（脓性、血丝或铁锈色），胸痛，气急和呼吸困难。 其他症状：食欲锐减，恶心，呕吐，腹痛，腹泻。意识模糊，烦躁不安，嗜睡，谵妄等（累及脑膜时）。;体征;并发症;实验室检查;X线检查;典型x线表现- 大叶性肺炎表现;支气管充气征;诊断;WBC及N增高； 胸部X线：片状浅淡阴影，肺实变阴影伴支气管充气征； 痰或血细菌检查。;治疗; 氟喹诺酮类，如左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星 红霉素、阿奇霉素、克林霉素。 对红霉素的耐药机制：核糖体靶位改变和主动外排。 ;我国肺炎链球菌耐药情况;　耐青霉素肺炎链球菌（PRSP penicillin resistence streptococcus pneumonia): 中度耐药：头孢丙