护理程序的步骤.pptxVIP

模块二 护理程序任务02-01 护理程序的步骤制作人主讲人病人刘刚，67岁，因肺炎球菌性肺炎住院，查体：T39℃，P92次/分，R24次/分。神志清楚，面色潮红，口角疱疹，痰液粘稠，不易咳出，情绪烦躁，生活不能自理，医嘱给予抗生素静脉输液1分析病人存在那些健康问题2列出护理诊断职业综合能力培养目标具有分析问题及解决问题能力、良好的沟通能力。能够熟练运用所学知识能评估病人，确认健康问题 掌握护理程序的概念及五个步骤。专业理论能力职业核心能力专业职业能力一、护理程序的概念是指导护理人员以满足护理对象身心需要、促进和恢复健康为目标，科学的确认护理对象的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种工作方法。护理程序是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程二 护理程序的步骤评估诊断计划实施评价评估时护理程序的开始，评估贯穿于整个护理过程之中。1324（一）护理评估1. 资料的收集为正确做出护理诊断提供依据为制定护理计划提供依据（1）目的为评价护理效果提供依据为护理科研积累资料（2）资料的来源病人是资料的主要来源家庭成员或与病人关系密切的其他人员其他健康保健人员医疗病历及其他健康检查记录资料各种实验室检查和器械检查的报告参考文献TextTextTextTextText（3）资料的分类客观资料是护士经观察、体检、借助仪器检查或实验室等所获得的病人的资料主观资料病人的主诉分类我今天感到烦闷我不想吃东西我觉的服药后疼痛好多了病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水病人皮肤温暖干燥，体温38°C病人主诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块血压下降、水肿、心脏杂音1.资 料 的 收 集一般资料、现在健康状况、既往健康状况、家族史、护理体检的结果、新近进行的实验室及其他检查的结果、 心理状况、 社会情况 （4 ）资料的内容（5 ） 资料收集的方法交谈法护理体检查阅1.资 料 的 收 集观察法视觉、触觉、听觉、嗅觉 2. 整 理分析 资 料3. 资 料 的 记 录记录应做到及时、客观、真实、准确、完整，避免错别字。主观资料尽量用病人的原话，客观资料使用医学术语。记录时避免使用“好、坏、佳、尚可、正常、增加、严重”等无法衡量的词语。(二) 护理诊断 1. 什么是护理诊断？护理诊断是关于个人、家庭和社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。 2. 护理诊断的分类 名称（三）护理诊断的组成定义诊断依据相关因素3. 护理诊断的组成(1)名 称如焦虑气体交换受损体液不足清理呼吸道无效如母乳喂养有效执行治疗方案有效用“有‥‥的危险”进行描述。3.健康的1.现存的2.潜在的3 . 护理诊断的组成(2) 定 义“体温过高”定义为“个体体温高于正常范围状态”“完全性尿失禁”定义为“个体处于持续的、不能预测的排尿状态” 是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述3. 护理诊断的组成1）必要依据必须具备的依据 2）主要依据通常具备的依据3）次要依据 有支持作用，但每次不一定必须存在的依据(3)诊断依据是做出该护理诊断时的临床判断标准（4）相关因素①.病理生理方面② 心理方面体温过高：与肺部感染有关活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关③ 治疗方面④ 情境方面⑤ 年龄方面睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关关便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有3. 护理诊断的组成如：睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起焦虑连续24小时静脉输液环境嘈杂年龄症状和体征相关因素健康问题PSE4. 护理诊断的陈述4. 护理诊断的陈述三部分陈述法体温过高：T 39℃ 、面色潮红、皮肤发热：与肺部感染有关PSE用于现存的护理诊断将PSE简化为PE方式PSE方式二部分陈述法即PE方式，多用于潜在的有受伤的危险：与头晕有关PE一部分陈述法即P方式，用于健康的护理诊断执行治疗方案有效P 5. 护理诊断和医疗诊断的区别6. 合作性问题——潜在并发症合作性问题的陈述方式：潜在并发症：×××如 潜在并发症：出血也可简写为： PC：××× 如 PC：电解质紊乱 注意：并非所有的并发症都属于合作性问题7. 书写护理诊断的注意事项(1).应使用NANDA认可的护理诊断名称，书写准确、规范。 (2).以所收集的资料作为诊断依据，一项护理诊断针对一个问题。 (3）.避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。（4）.相关因素的描述要准确，有利于制定护理措施。 （5）.在护士的职责范围内确定相关因素。 （6）.护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。 护考链接1.护理程序包括评估、护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价五个步骤。2.评估时护理程序的开始，评估贯穿于整个护