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条款的自我判别与专家评定 医院的主导性、主动性 初始自我判别 自评、自行整改判别 专家评定 统一尺度 公平、公正、公开 做到什么程度 评审结果表达的方式 （一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。 ——Ａ-优秀 ——Ｂ-良好 ——Ｃ-合格 ——Ｄ-不合格 （二）标准条款的性质结果 ——评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进 ——D、C、B、A档与ＰＤＣＡ对应性 （三）解决方案思考 ——明确目标 1、医院与专家共同层面：以评促“建”、以评促“改”内涵与专家评审内涵的一致性：《实施细则（2012）》 2、医院层面：历练“三个转变”，实现“三个提高”，达到《实施细则（2012）》规定要求，跨越“现场评价”“门槛”。 3、专家层面：判别并确认医院“现场评价”达标，“四大块”集成，等级认定，报备批复“现场评价”“ ——基于医院自身“评”、“改”、“建”的专家评审 1、医院自身主导性、主动性是前提，也是基准线 2、医院决策层运筹力、管理层协调力、操作层执行力的展演 3、专家：对医院评、改、建的认同与促进 ——如何吃透标准 1、《标准》所载，均为医院连轴运转着的“课堂作业” 2、《标准》设计思路、设置条款的导向、评审办法、考量工具、方式已然作了刷新调整；参评专家，待评医院应当与时俱进 ——摸清医院现状 1、医院真实状况与《标准》之间差距的总体估量 2、医院面对“书面评价”、“统计信息分析评价”、“现场评价”、“社会评价”的估量 ——评审条款：“改”、“建”明细 1、列“改”、“建”明细表单 2、设计“总盘子” 3、按PDCA循环“改”、“建” 4、制定“工程”进度表 ——三个时段，六个步骤 三个时段： 六个步骤： 第一步骤：顶层设计应当妥帖 1、“第一责任人”、领导小组、专职办公室 2、组织核心小组：研习，整懂《实施细则（2011）》理念、思路、方法；目标、导向、运用工具、阶段目标、改进与持续改进目标。 3、充分认识新一轮医院评审全员、全方位、全过程、全面展开的“四全”特点。 4、“改”、“评”、“建”时间-行为-路径“总盘子”铺排。 5、组织院内“第三方”调查，摸查医院现状与《标准》间的真实差距，作为创建的初始数据。 第二步骤： 分段/层铺排 1、院级：整理“三个关系”；院-科，决策层-管理层-操作层，医药护技-行政后勤 2、科室/部门：以增建的章、制为框架，结合本科室具体情况按《标准》再作细化、补充，增强可操作性。 3、在整理“三个关系”中学习并履行监管职责，有效落实定期监管检查、分析、反馈，逐步调整管理观念、思路、方法，增强服务临床的意识 第三步骤： 组织落实 1、构建医院——各层级委员会——临床科室——管理部门组织架构；便于新一轮医院评审，便于改进与持续改进，与医院现时暨发展规划相应的 2、管理层：“阵地”前移到临床科室，为院科两级搭建便捷、高效的沟通平台，以利临床执行力的提升。 3、搞活医院质量与安全、医疗质量与安全管理 4、营造“人人参与”氛围和局面 第四步骤： 序贯揉查 1、院级宣讲——部门解读——科室学习领会——院内专家答疑——信息汇总、整理、发布新指令——临床科室、管理部门适时调整，纠偏。 2、邀请省内专家现场指导——信息再汇总、整理——再发布新指令——临床科室、管理部门再调整，再整改。 3、申请安排“指导评审”：——整理指导信息——形成新一轮指令——部门配合临床、药、技科室再学习，再领会，再整改 4、变条款的泛化认识为支撑要素分析、把控。 第五步骤： 客观评价 1、对照标准条款的性质结果，正确认识“院内第三方”调查生成的初始数据 2、充分运用PDCA循环、追踪、访谈等工具，正确分析、把握差距成因，问题焦点，解决问题的思路、方法，以“精、深、细、实”为导向，不断进行有效整改。 3、以专家指点、指导评审为契机，逐次归结自评结果。 第六步骤： 缩小（与标准的）差距 归结“改”、“评”、“建”活动，充分考量医院自行完成的“现场评价”界定；客观估量可能的“评审结果” 。 ——管理工具运用 PDCA循环的通用性 追踪、访谈，日常活动惯用手段 监管、分析、综合、归纳 各门类图表的适宜性运用 改进与持续改进的表达 ——“建”与“评”关系示意（一） 医院“现场评价”评建方案 评建过程 评建效果 自我评价 权属行政部门 授权专家 评审、定等， 报备。 申报评审