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妇科肿瘤的放射治疗 何智纯 子宫颈癌 一般情况 宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌的恶性肿瘤，而在发展中国家（包括我国）女性中则是最常见的。我国每年宫颈癌每年新发病例为13万左右，对妇女健康构成严重威胁。在我国宫颈癌主要分布在中部地区。宫颈浸润癌在40-60岁为发病高峰年龄，60岁以后逐渐下降。近十年以来，40岁以下妇女的发病率却呈上升趋势。宫颈癌的病因至今尚不明确，但国内外大量的研究和调查结果显示，宫颈癌的发病与病毒感染有较明显关系。此外，还与性生活过早或紊乱、早婚、早育、多产、宫颈炎、包皮垢、性传播性疾病等有关 。 病理类型 组织分型 宫颈癌的组织类型可分为鳞状上皮癌（90%）、腺癌（5%）、和较少见的腺鳞癌、腺棘皮癌、透明细胞癌等。 1.鳞状上皮癌：（1）宫颈上皮内瘤样病变(CIN)，它包括宫颈上皮不典型增生及宫颈原位癌。（2）早期浸润癌，指癌细胞突破上皮的基底膜，浸润间质深度在5mm以内。（3）鳞状上皮细胞浸润癌 2.腺癌：来源于被覆宫颈管表面和颈管内腺体的柱状上皮。肿瘤细胞具有柱状上皮细胞的特征，形成腺体结构，浸润间质。 3.其它上皮性肿瘤：极少见，有腺鳞癌、腺棘皮癌、透明细胞癌、类癌、未分化癌、小细胞癌等。 病理类型 大体分型 1.糜烂型：宫颈外形基本不变，宫颈粘膜粗糙，触之易出血。此类型多见于早期癌。 2. 外生型：最常见的病灶来自宫颈外口，向外生长，状如菜花，故又称菜花型。其特点是组织脆，息肉或乳头状样，触之易出血，并产生血性、浆液性渗出液。 3. 内生型：病灶可来自宫颈外口或宫颈管，癌灶向外生长不明显而向深层组织即宫颈周围组织侵犯，浸润宫颈管组织，使之扩张并侵犯子宫下段，因此宫颈管及子宫下段增粗膨大，质硬，犹如桶状，宫颈质硬如石头，有时可使宫颈的解剖位置改变。 4. 溃疡型：无论是外生型或内生型宫颈癌，均可因肿瘤组织供血不足而发生坏死脱落形成溃疡或空洞，故又称空洞型。 扩散途径 局部蔓延 由宫颈原位癌发展成浸润癌，平均病期约5～20年，一旦形成浸润癌，即可向邻近组织和器官蔓延。⑴向下可浸润至阴道穹隆及阴道壁。肿瘤可经阴道粘膜、粘膜下层、肌层，单独或同时向阴道蔓延，亦可借阴道粘膜的丰富淋巴管逆行播散，而在远离原发灶的阴道上出现孤立的肿瘤结节。⑵向上如突破子宫峡部屏障后，可经子宫内膜肌层和淋巴管呈连续性或跳跃式向子宫体蔓延。⑶一旦穿破宫颈肌层或通过淋巴管波及宫颈周围结缔组织后，便可迅速向两侧扩展到盆壁组织，两侧输尿管可因肿瘤压迫或侵犯造成输尿管梗阻而引起输尿管或肾盂积水。⑷由于膀胱三角区与宫颈及阴道前壁紧密相依，当肿瘤穿破宫颈或阴道前壁肌层后，可累及膀胱和尿道。⑸向后扩展可侵犯子宫骶骨韧带和直肠。 淋巴道转移 是宫颈癌最常见和最重要的转移途径，早期即可有淋巴结转移，盆腔淋巴结转移率Ⅰ期为2.5%～14.7%（Ⅰa期一般无淋巴结转移），Ⅱ期为8.2%～33.3%。 临床诊断 临床症状：阴道出血、阴道流液、晚期肿瘤压迫或累及邻近脏器 而产生的一系列继发性症状。 体征：全身检查及妇科三合诊检查。 病理检查：行宫颈涂片或活组织检查。宫颈癌的病理组织类型可 分为鳞状上皮癌（90%）、腺癌（5%）、和较少见的 腺鳞癌、腺棘皮癌、 透明细胞癌等。 盆腔CT或MRI检查：可发现宫颈异常增大及了解盆腔淋巴结有无 肿大。MRI检查还可了解宫颈肿瘤浸润的深 度，有无累及 子宫体或阴道，是否有膀胱直 肠侵犯等。 常规检查项目 病理学诊断： 影像学：盆腔B超或CT/MRI检查（全量放疗病人应尽量行CT/MRI检查）、胸片、腹部B超 血常规、生化常规 肿瘤标记物检查：SCC、CA125 其它检查：必要时行ECT检查、胸腹部CT检查；如疑有性病感染者，必须作淋病或梅毒的相应检查等 临床分期 宫颈癌的分期方法有多种，目前大都使用FIGO(1995)国际临床分期法。 FIGO分期与UICC分期对照表 治疗原则 手术治疗和放射治疗均是有效的根治治疗方法，化学治疗是有效的辅助治疗方法。早期、年轻患者应争取手术治疗，中晚期患者以放疗为主，辅以化疗或对症治疗。 Ia期患者可行次广泛全宫切除术或单独腔内放疗。 Ib~IIa期患者可行以手术