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儿科应用ECOM治疗重症肺炎1例 首都医科大学附属北京儿童医院 儿童加强监护病房 女 7岁 2007-12-02 入院 发热、咳嗽10天，气促4天，加重1天 病例介绍 患儿于入院前10日受凉后出现发热，体温最高至40.3℃，发热时伴寒战、肢端凉，每日有3－4次体温高峰 ，口服退热药可下降，咳嗽剧烈、痰较多，为黄白粘痰。入院前9天在外院查“血常规血象升高，胸片提示两下肺炎（具体不详）”，予“头孢类抗生素治疗2天，阿齐霉素治疗3天（余治疗不详）”，无好转。 病例介绍 入院前4天患儿出现呼吸困难、气促，面色差，查“血常规白细胞 20×109/L 中性 76％ 淋巴 19％ 血色素 161g/L 血小板 280×109/L，血沉19mm/h；胸片提示两肺较多斑片状阴影。予亚胺培南及万古霉素抗感染。 病例介绍 入院前1天患儿呼吸困难加重，伴有口周发绀、呻吟、烦躁，应用NCPAP支持，氧合差，后予气管插管呼吸机（压力控制，PIP 24 cmH2O，PEEP 6cmH2O，FiO2 90％，RR 25次/分）辅助通气。血气：PH 7.509 PaCO2 33.5mmHg PaO2 58mmHg HCO3 24.9mmol/L BE 1.8mmol/L。 病例介绍 为进一步诊治以“肺炎合并胸腔积液，急性呼吸窘迫综合征”收入我院。自发病以来，患儿精神弱，纳食差，大便尚可，小便偏少。 病例介绍 入院时情况： 体温38.2℃ 心率157次/分 血压88/54mmHg 神志恍惚，烦躁，接西门子300A呼吸机（压力控制，PIP 25cmH20 PEEP 7cmH20 FiO2 1.0 RR 40次/分），人机合拍，双侧胸廓起伏尚可，经皮氧饱和度90%，ETCO2 24mmHg 病例介绍 入院时情况： 无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双下肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心音低钝，律齐，未闻及明显杂音，腹平软，肝肋下2cm，质软边钝，脾未及，肠鸣音弱，2次/分，肢端温，CRT2秒。留置胃管，导出浅咖啡色液体 病例介绍 辅助检查: 血常规：白细胞 25×109/L 中性 90％ 淋巴 6％ 血色素 114g/L 血小板 277×109/L，CRP 92mg/L 胸片提示两肺纹理粗多、模糊，肺内广泛分布絮片及条片状影，以双下肺为著，双膈面膈角消失，肺门著明，心影不大，两下心缘模糊。 病例介绍 辅助检查: 血生化 K 3.38mmol/L Na 134mmol/L Cl 91.7mmol/L。血糖：105mg/dl AST 320IU/L ALT 588IU/L 总蛋白 41g/L 白蛋白 17g/L 肌酐和尿素氮正常 凝血三项：PT 19秒 PT% 55% APTT 39.4秒 FIB 2.73g/L 病例介绍 辅助检查: 入院后左右侧胸腔穿刺，每侧抽出100ml左右淡绿色液体。 胸水常规 右：白细胞数 55×106/L，红细胞数 100×1012/L，多核25； 左：白细胞数 35×106/L，红细胞数 0，多核15；生化蛋白：右 6.5g/L；左 6.55g/L。胸腔积液革兰染色、抗酸染色阴性。 病例介绍 主要诊断： 重症肺炎 胸腔积液 急性呼吸窘迫综合征 严重脓毒症 多脏器功能不全 病例介绍 入院后主要治疗： 机械通气 美罗培南、万古霉素、氟康唑联合静点抗感染 多巴胺、多巴酚丁胺泵维循环支持 咪唑安定、吗啡镇静镇痛，间断应用维库溴氨减少人机对抗 病例介绍 入院后主要治疗： 甲强龙2mg/kg.d静点抑制免疫炎症反应，丙种球蛋白10g静点调节免疫 磷酸肌酸钠、谷光甘肽等脏器支持 静脉营养 奥美拉唑治疗应激性溃疡等 治疗过程 2007-12-03 入院约12小时后 氧合差，换用高频震荡通气 SensorMedics 3100A MAP 22cmH2O 震荡频率5Hz △P 45cmH2O FiO2100％ Ti 34％ 胸廓震荡满意 处于镇静肌松状态下。 心率135次/分 经皮氧饱和度85－89％ 血气：PH 7.406 PaCO2 39.6mmHg PaO2 52mmHg HCO3 24.9mmol/L BE 0mmol/L 治疗过程 2007-12-03 入院约12小时后 药眠及肌松状态下，高频呼吸机通气下，由北京安贞医院心外科先后行颈内静脉置管术、股静脉切开术及股静脉置管术，建立ECMO(V-V模式)，血流量0.8-1.5L/min，气体流量10L/min 治疗过程 2007-12-03 入院约12小时后 术中患儿血压最低曾降至58/40mmHg，心率降至80次/分，立即先后给予生理盐水500ml扩容，根据血压及时调整多