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播尧医院健康体检表 ? 姓 名 ? 性别 ? 出生日期 ? 近期 1寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医院公章） 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 ? 出 生 地 ? 民 族 ? 婚否 ? 既往病史 ? 家 族 史 ? ? 眼 裸眼视力 ? ? 左 ? ? ? 右 ? 医师意见： ? ? ? 签名： 矫正视力 ? ? 眼 疾 ? ? 色 觉 ? ? 耳 鼻 喉 听 力 ? 左 ? ? 右 ? 医师意见： ? ? ? ? ? ? 签名： 耳 疾 ? ? 鼻及鼻窦 ? ? 嗅 觉 ? 咽 ? 喉 ? 口 腔 粘 膜 ? 医师意见： ? ? 签名： 牙及牙龈 ? 舌 ? ? 内 ? ? 科 呼吸 次／分 脉搏 次／分 血压 /mHg 医师意见： ? ? ? ? ? ? ? ? ? 签名： 发育及营养 ? 神经及精神 ? 肺及呼吸道 ? 心脏及血管 ? 肝、脾、双肾 ? 腹部包块 ? 其 他 ? 播尧医院 健康咨询电话：3513088 ? 外 ? 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： ? ? ? ? ? ? 签名： 皮 肤 ? 淋巴结 ? 头、颈 ? 甲状腺 ? 脊 柱 ? 四肢 ? 肛 门 ? 生殖器 ? 其 他 ? ? ? 辅助检查结果 胸 片 ? 医师签名： 心电