房速与房扑的相关心电图问题.pptVIP

房速与房扑相关的心电问题 北京大学人民医院 郭继鸿 前言 房速与房扑是与心房的结构和功能相关的快速性房性心律失常，其特点： 致命性低，但发生率高 可引起明显的血液动力学改变及临床症状 体栓塞的发生率大大提高 使心脏功能与结构发生重构，严重损害心功能，引起心律失常性心肌病 很多的房速与房扑可经消融根治 因此，对房速与房扑的认识及诊断水平需不断提高 快速性心律失常房性多于室性 1、心房解剖学屏障多于心室 右心房 上腔静脉、下腔静脉、右心耳、三尖瓣环、卵圆窝、界嵴、冠状窦开口 快速性心律失常房性多于室性 左心房 肺静脉开口、左心耳、二尖瓣环 快速性心律失常房性多于室性 2、心房电活动缓慢而生理性不同步 左右心室几乎同步开始激动，并沿完备的希浦系传导，形成窄的除极QRS波群（60~80ms） 窦房结位于右心房，右心房先激动，随后左心房激动，房内又无完备的传导系统，形成较宽的心房P波（80~110ms） 快速性心律失常房性多于室性 3、心房肌壁薄 不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张 4、心房肌血供差 心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化 5、心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大 交感兴奋：心房自律性升高，触发活动容易发生 迷走兴奋：不应期短缩—迷走性房颤，吞咽性房颤，卧位性房颤 快速性心律失常房性多于室性 6、心房肌不应期比心室肌不应期短 心脏组织的不应期长短依次为：房室结、心室肌、心房肌，而且心房肌不应期的频率自适性不稳定 7、心房的各向异性结构明显 心房的结构和电特性的各向异性特点明显，尤其右房下部 房性心动过速 房性心动过速 定义 广义的房速是指起源于心房组织及邻近的血管，与房室结传导无关的一种室上性心动过速，房速确诊时应注意除外房室折返性或房室结折返性心动过速，频率 150~250bpm 房性心动过速 分类 按发生机制分类 折返 自律性 触发 按发作特点 短阵猝发型 持续折返型 无休止型 异位自律性 房性心动过速 房速的不同频率范围 房性心动过速 按起源部位分类 几乎所有的部位都可能发生房速 房性心动过速 界嵴的位置 房性心动过速 发生率最多的3种房速 房性心动过速 快速房性心律失常的Lesh分类法（电生理分类）  房性心动过速 Lesh分类法是一种以心内电生理诊断结果的回顾性分类，其将房速归为局灶起源性的快速性房性心律失常，即折返、自律性、触发性房速的发生部位均很局限，可看成是局灶起源。根治时均寻找最早激动点，放电消融，术中很难，也没有必要区分其发生机制 房性心动过速 心动过速的电活动由局部发放向周围辐射传导 房性心动过速 Lesh分类将各种类型的房扑看成是一种激动首尾相接的大折返 房性心动过速 Lesh分类将各种类型的房扑看成是一种激动首尾相接的大折返 房性心动过速 体表心电图对房速的定位诊断 主要针对最常见的3种房速 右房界嵴房速 左房肺静脉房速 右房间隔房速 房性心动过速 与预激旁路的定位相似，以 V1导联的P波分左右房速（参考aVL的P波） V1导联的P波分左右 P波直立：左房房速（左房处于心脏后部、正中，产生向前向量） 敏感性和特异性达90％；准确预测率85％ 房性心动过速 房性心动过速 消融靶点位于二尖瓣环上缘 房性心动过速 V1导联的P波分左右 P波倒置或存在负向成分 （aVL直立或双向）为右房房速 敏感性与准确率均80 房性心动过速 V1与aVL定间隔 V1直立或有负向成份，aVL直立或双向为间隔房速 房性心动过速 与预激旁路的定位相似，以 II导联分上下 P波直立：高位房速 P波倒置：低位房速 房性心动过速 左房房速的另一个心电图特点是房速呈短阵发作，P’P’间期不等 房性心动过速 房速的心电现象 房速时P波与QRS波群的关系 房速时的房室阻滞 房速的节律重整 房性心动过速 房速时P波与QRS波群的关系 多数情况下，房速发生时房室结传导功能良好，心电图RP’＞P’R，形成长RP’心动过速。当房室结传导时间延长时， P’R间期可出现不同程度的延长， RP’间期逐渐缩短，甚至出现P’波与QRS波群重叠或P’波跳传 房性心动过速 房速时的房室阻滞 房速时可伴有房室阻滞，但不影响房速的维持，房速时的房室阻滞多数发生在房室结，少数在希浦系 房性心动过速 房速时的房室阻滞 房性心动过速 患者男，24岁，有明确的房速，但心电图可出现长RR间期，为什么？原因？ 房性心动过速 房速的节律重整 分析心电图可发现，在规律的房速1:1下传时，可见“房早”，该“房早”未能下传心室，同时使房速重整，结果引起长RR间期，该“房早”与QR