急性ST段抬高型心肌梗死策略选择-中国STEMI指南解读.ppt

急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）策略选择 ——中国STEMI指南解读 (1)发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证(I,A); (2)发病12-24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0. 1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的(IIa,C); (3)计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗(III,A); (4)ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高)不应采取溶栓治疗(III,B); (5)STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗(III,C)。 溶栓治疗适应症 (1)既往脑出血史或不明原因的卒中; (2)已知脑血管结构异常; (3)颅内恶性肿瘤; (4) 3个月内缺血性卒中(不包括4. 5 h内急性缺血性卒中); (5)可疑主动脉夹层; (6)活动性出血或出血素质(不包括月经来潮); (7)严重未控制的高血压[收缩压180 mmHg和(或)舒张压110 mmHg，对紧急治疗无反应]。 (8) 2个月内颅内或脊柱内外科手术; (9) 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤; 溶栓治疗绝对禁忌症 溶栓治疗相对禁忌症 (1)不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变; (2)3个月前有缺血性卒中; (3)年龄≥75岁; (4) 妊娠; (5)活动性消化性溃疡; (6)正在使用抗凝药物[国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大]; (7)创伤(3周内)或持续10 min心肺复苏; (8) 3周内接受过大手术; (9) 4周内有内脏出血; (10)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。 PCI 直接PCI； 溶栓后PCI； 转运PCI； 未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI(症状发病24 h)。 I类推荐: (1)发病12h内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现左束支传导阻滞的患者(证据水平A); (2)伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者(证据水平B); (3)常规支架置入(证据水平A); (4)一般患者优先选择经挠动脉入路(证据水平B)，重症患者可考虑经股动脉入路。 直接PCI IIa类推荐: (1)发病12-24 h内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据(证据水平B); (2)除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI(证据水平B); (3)冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸(证据水平B); (4)直接PCI时首选药物洗脱支架(DES)(证据水平A) 。 直接PCI III类推荐: (1)无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI(证据水平C); (2)发病超过24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI(证据水平C); (3)不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵(IABP)(证据水平A) ; (4)不主张常规使用血管远端保护装置(证据水平C)。 直接PCI (1)溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3-24 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗(IIa,B); (2)溶栓失败者尽早实施挽救性PCI ( IIa, B ); (3)溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI(III,C)。 溶栓后PCI (1)若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院(I ,B); (2)如预计FMC至PCI的时间延迟120 min，则应于30 min内溶栓治疗。 (3)根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的 医院行直接PCI(时间120 min)( IIb,B)。 FMC与转运PCI (1)病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗(I ,B)。 (2)左心室射血分数(LVEF ) 0. 40、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI(IIa,C); (3)STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功能尚可(LVEF 0. 40)的患者也应考虑行PCI (II a,C) (4)对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24 h后行PCI( IIb,C)。 (5)对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1-2支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24 h后常规行PCI(III,B)。 未接受早期再灌注治疗 STEMI患者的PCI(症状发病24 h) 当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行