梅毒性心血管病.pptVIP

梅毒性心血管病 福建医科大学附属第一医院心内科 彭 峰 概述 梅毒性心血管病是由梅毒螺旋体侵入人体后引起的心血管病变，主要因后天性传染所致，属晚期梅毒。从梅毒感染侵犯主动脉壁及瓣环至出现严重的病理改变，一般需要5-25年，称为梅毒性心血管病的潜伏期，此潜伏期偶尔可短至1-2年。 病理 初发感染后，梅毒螺旋体很快侵入身体各部分。而病变最常发生在主动脉内膜层的小滋养血管。滋养血管出现浆细胞与淋巴细胞的浸润，引起主动脉中层肌肉和弹性组织广泛的片状坏死、纤维瘢痕形成，呈现“树皮样”外观并可发生钙化。 主动脉中层的病变使主动脉变薄、膨出，形成主动脉瘤。 主动脉窦近端梅毒病变，可累及冠状动脉口，使冠状动脉口发生狭窄。 梅毒感染也可使主动脉瓣环损害并扩大，造成主动脉瓣返流。梅毒螺旋体侵犯主动脉中层，极少侵入心肌或心内膜，也不直接侵犯瓣叶。 梅毒螺旋体的病变损害绝大多数发生于主动脉窦的上方，很少发生在无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉开口远端，极少发生在肾动脉以下。 一、单纯性梅毒性主动脉炎 临床表现 梅毒性心血管病中最常见的表现形式。未经治疗的梅毒患者中，80%以上发生梅毒性主动脉炎。临床上一般无症状，体征缺乏特异性（鼓音性质的主动脉瓣区第2心音增强及粗糙的收缩期喷射性杂音） X线检查的诊断价值较大。可发现升主动脉增宽，血管增宽沿着胸腔段延伸，可以延伸到横膈。由于腹主动脉不增宽，因此降主动脉呈漏斗状。另一有诊断意义的X线表现为升主动脉的线条状钙化。 动脉粥样硬化的钙化呈块状，此点与梅毒性主动脉炎不同。 二 、梅毒性主动脉瓣关闭不全 临床表现 主动脉瓣关闭不全是梅毒性主动脉炎最常见的并发症，见于20-30%的患者中。其中约20%的患者同时有冠状动脉口狭窄。 临床上可有劳力性心悸、气促和心前区疼痛发作。 梅毒性主动脉瓣关闭不全需与风湿性主动脉瓣关闭不全鉴别。 前者舒张早期递减型杂音在胸骨右缘第2肋间最清楚，后者则在胸骨左缘第3肋间最清楚。后者常合并二尖瓣狭窄或关闭不全，而前者则无。超声心动图检查有助于鉴别诊断。 三、梅毒性主动脉瘤 主动脉瘤是梅毒性主动脉炎最不常见的并发症，发生率约5-10%。梅毒性主动脉瘤中，约5%发生在升主动脉，30-40%在主动脉弓，15%在降主动脉，不到5%在腹主动脉。动脉瘤多为囊状，也可呈纺锤型，多为单个，多处主动脉瘤的发生率仅为4-7%。 临床表现 主动脉瘤的症状及体征取决于其位置、大小、对邻近结构的压迫及是否发生破裂。 1 梅毒性升主动脉瘤 升主动脉瘤可以很大而症状相对较少。升主动脉瘤可压迫上腔静脉、右侧支气管及右肺动脉。压迫上腔静脉产生上腔静脉综合征，表现为面部和上肢水肿，颈部、上肢和胸壁静脉怒张，突眼及球结膜水肿。 2 梅毒性主动脉弓动脉瘤 主动脉弓动脉瘤即使不大，也容易压迫周围结构于早期出现症状。 （1） 压迫食管引起吞咽困难 （2） 压迫左侧支气管造成支气管狭窄或肺不张 （3） 压迫左侧喉返神经引起声音嘶哑、声带麻痹及带 金属性的咳嗽 （4） 压迫膈神经引起呕逆和膈肌瘫痪 （5） 压迫左侧星状神经节引起Horner综合征， 表现为左侧眼睑下垂及轻度眼球内陷，左侧瞳孔缩 小，左侧脸部无汗和皮温升高。 （6） 压迫大静脉产生上腔静脉综合征 （7）压迫无名动脉开口处，引起两侧上肢脉搏和血压不等? 3 梅毒性降主动脉瘤 降主动脉瘤可十分巨大而无症状和体征。降主动脉瘤可压迫左侧支气管和肺总动脉。 4 梅毒性腹主动脉瘤 主要临床表现为腹部搏动性肿块。梅毒性腹主动脉瘤一般发生在肾动脉上方，此点与动脉粥样硬化引起的腹主动脉瘤不同，后者通常发生在肾动脉水平或以下。? 5 主动脉窦动脉瘤 主动脉窦动脉瘤中，由梅毒引起者约6%，如动脉瘤发生在左、右主动脉窦，则可压迫左、右冠状动脉口引起心绞痛。 四、冠状动脉口狭窄 冠状动脉口狭窄是梅毒性主动脉炎的第二个主要并发症，发生率约20-26%。但有时是梅毒性主动脉炎的唯一并发症。心绞痛是最常见的临床表现，多数呈典型发作。由于狭窄过程发生缓慢，侧支循环发展充分，因而极少发生心肌梗塞。 五、梅毒性心肌树胶肿 ???? 极罕见 好发部位为左室间隔后基底部。可无症状，或引起房室或束支传导阻滞。通常只在尸解时作出诊断。 梅毒血清学检查 1. 非特异性梅毒血清试验 有VDRL、RPR和USR试验。这些试验敏感性高而特异性较低，易产生假阳性。 2. 特异性梅毒血清试验 用梅毒螺旋体或其成分作抗原测定抗螺旋体抗体。 有FTA—ABS和TPHA试验。敏感性和特异性均接近100%，可用于确诊。