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血脂异常的调脂治疗 举例分析及其合理用药 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin 急查血（距胸痛2小时）： TC 4.8 mmol/L (186mg/dL), TG 2.6 mmol/L (230mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL), ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常 ATP III补充报告心血管危险分层 例3处方： 阿司匹林100 mg Qd， 血脂康 0.6 Bid， 氨氯地平 5 mg Qd 6周后 血压150/60 mmHg ，HR 76次/分， 血脂：血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L) TG150 mg/dL (1. 7mmol/L) HDL-C 50 mg/dL(1.29mmol/L) 例3分析： （1）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标（3.1 mmol/L），其次使TG 和HDL-C 均达标。 （2）并使血压接近达标(150/60 mmHg )。 例3分析： （3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。 （4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。 例3分析： （5）长期用药的安全性较好的他汀： 氟伐他汀 40 mg Qn 血脂康 0.6 Bid(Qn) 普伐他汀 20-40 mg Qn ASCOT研究的重要性：证实阿伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中 降压治疗 阿伐他汀10mg 降脂治疗 40% 脑卒中 16% 冠心病 27% 脑卒中 36% 冠心病 综合调脂净效应 （1）有效性 疾病危险 （2）安全性 药物不良反应风险 药物不良反应 他汀重要不良反应： 肝酶升高(0.5-2%) 肌病(肌痛,CK, 2/万) 横纹肌溶解,肾衰致死(2/百万) 不良反应分类： 1类：剂量过大引起 2类：机体过敏所致 其他（3类？） ：药物之间相互作用 PRIMO: 小结 大剂量他汀类药物治疗出现肌肉症状有多个危险因素： 使用另一种降脂药物时出现肌肉疼痛的病史 高CK史或常规体力活动强度增加 使用或不使用降脂药物时出现肌肉症状的家族史 不能解释的肌肉痉挛 甲状腺功能减低(未治疗) 合用药物的数量增加或相同代谢途径的合并用药 对这些因素的评价有助于检出高危病人 对有肌肉症状的高危患者选择合适的他汀 References 1. NCEP Expert Panel. JAMA 2001;285:2486–97 他汀药物不良反应 50%药物通过细胞色素(CY) P450 3A4代谢 25%药物通过CY P450 2D6代谢 18%药物通过CY P450 2C9代谢 药物之间在同一代谢酶水平的竞争，可以导致其血浆药物浓度升高，不良反应的危险性增加 * * 例1 患者男，61岁，阵发性胸痛1年，持续1小时 平时在上坡及快走时诱发，休息3-5分钟后好转，ECG正常，平板运动试验阳性（＋）。1小时前，患者胸痛持续1小时不缓解，吸烟史30年。冠心病家族史。无出血倾向史。 入院查体：血压138/90 mmHg，HR 88 bpm 心、肺（-） ECG示：V1-V4 ST段弓背向上抬高 诊断： 冠心病 急性心肌梗死（前壁） 血脂异常（混合型） 极高危患者（ACS,吸烟， 男，61岁） 治疗： （1）再灌注： LAD堵塞 PCI, 支架1 （2）阿司匹林300 mg Qd， 氯吡格雷 300 mg St, 次日后75 mg Qd， 卡托普利 12.5 mg Bid, 倍他洛克 25 mg Bid, 阿托伐他汀 20 mg Qn， 消心痛 15 mg Tid 1周时 无不适感觉, 血压110/70 mmHg，HR 60 bpm ECG:V1-V4 QR，T倒置 血 LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)， TG140 mg/dL (1.58mmol/L) 出院 6周时 无不适感觉, 血压120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG:V1-V4 QR，T倒置变浅 血 LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L), T