YP-GC-0001-001-医院管理文件控制规程.docVIP

题目： 医院管理文件控制规程 编号：YP-GC-0001-001 页数：4 附件：0 发布部门：医品部 首次发布日期：2010-4-30 版本号：001 版本发布日期：2010-4-30 联合拟定部门： 无 审核：张同友 批准：朱长发 1. 目的 对医院管理文件的编写、审核、回顾、修改、批准等行为进行规范，为医院的安全高效运作建立一套完整、合理的管理体系，确保医疗护理服务质量和患者安全。 2. 范围 对医院文件的编写、审核、回顾、修改、批准进行规范。 3. 定义 医院管理文件：指医院质量管理的所有文件的总和，包括制度、规程、职责、诊疗指南及其他操作性文件等。 4. 标准 4.1 文件的编写修改、审核和批准 总经理全权负责医院所有管理方面的政策性、规程性文件（政策、制度、规程、职责、服务范围等）的审批。总经理可根据实际需要由自己审批或委托医院其他领导代理审批。 4.1.1 医院管理性文件由各职能部门根据中华人民共和国医疗卫生行政管理法律法规、JCI 4.1.2 医院所有管理文件编写和修改后，由职能部门交各专业委员会或负责本部门工作的医院主管领导审核，审核后将签字的文件及电子文件交医品部，由医品部对文件内容、排版进行核定后交总经理或总经理指定的领导进行批准。批准后由医品部 4.1.3 新的或修改后的管理性文件发布后，各临床科室、行政部门负责人 4.1 4.1.5 4.2 医院管理文件和资料的分类编号 4.2. XX—YY一0001—001 其中XX：表示部门的汉语拼音缩写。 YY：表示文件类别汉语拼音缩写。 0001：表示文件的序号。根据部门发布文件类别依次排序。 001：表示版本号。文件更新一次，版本号数字增大一次。回顾文件版本号不变。外来文件不编写版本号。 文件编码为该文件的终身码，不再更改，一个文件只允许一个编号。该文件废除后，该文件的编码仍保留，新的文件使用新的编码。 医院管理文件职能部门汉语拼音缩写如下表： 管理委员会：GL 医品部：YP 医务部：YW 护理部：HL 总务部：ZW 人力资源部：HR 财务部：CW 客服部：KF 4.2.2 医院管理文件须另附文件审批表，审批表中应写明文件发放范围，审核人及批准人在审批表上签字。 4.3 医院管理文件的管理与发放 4.3.1 医院管理文件的发放范围由医品部根据各职能部门的意见决定，一般文件由医品部制作加密电子档案通过院内邮箱下发，档案带有红色“E文件发行章”，接受部门自行打印文件保存。有保密要求的文件须打印下发，文件印有蓝色“文件发行章” 4.3 4.4 医院管理文件保管和查阅 4.4. 4.4.2 4.4.3 新员工人职后，新的或者修改的文件颁布后应及时对文件涉及的有关员工进行与其职位、职责相应的培训。 4.5 医院管理文件的回顾和修改 4.5.1 医院管理文件每年由医品部负责组织相关职能部门对本部门文件进行一次回顾和修改。修改要根据运作过程中发现的问题进行，修改后的文件不但要满足实际工作需要还要符合JCI标准及国家的法律、法规。 4.5.2 科室或部门在对管理文件进行修改后要及时把修改后的电子文件发送到医品部，添加的文字要以蓝字红下划线标识。修改文件必须按照规定的程序进行审批后才正式生效。 4.5.3 文件修改应有记录，修改日期记录在文件首页表格式题头中的相应位置，同时要更改文件的版本号。 4.5.4 修改生效后，医品部应通知原版文件的所有单位更新文件。科室文件管理人应及时整理文件册，保证文件册内文件均为在用有效文件。 4.6 医院管理文件的废除 对于不适应实际情况的文件，如果无法通过修改解决问题时应及时废除。文件废除由各职能部门以书面形式通知医品部，医品部应及时将作废文件打印，交总经理或总经理指定的领导签字，签字和电子文件均永久保留。医品部须通知文件的所有单位，同步废除文件册内的文件。 4.7 医院管理文件的有效性控制 医品部应按医院管理文件类别，编制最新版本状态的医院管理文件清单，以确保医疗系统各部门使用最新版本状态的文件和资料，文件清单以电子版形式通过院内邮箱公布，便于临床科室和职能部门查询。 5. 职责 5.1 由医品部负责医院管理文件与资料的收集、分类编号、整理、存档、保管和发放。文件的发放范围根据文件内容由各职能部门决定。 5.2 各医疗、护理、医技、行政后勤各科室应指定人员负责本科室所使用文件管理。