10 颅脑疾病病人的护理《外科护理学》课件.pptVIP

二、护理评估——处理原则 颅骨骨折 类型 处理原则 颅盖骨折 单纯线性骨折：无需特殊处理，注意有无继发性脑损伤的发生 凹陷性骨折：凹陷不深，范围不大者等待观察。有脑受压症状或颅内压增高者，凹陷直径＞5cm或深度＞1cm，开放性粉碎性凹陷骨折，考虑手术 颅底骨折 做好脑脊液漏护理；使用TAT及抗生素；加强病情观察 脑脊液漏超过4周未愈合者，进行脑膜修补术 第二节 颅脑损伤病人的护理 二、护理评估——处理原则 脑损伤 类型 处理原则 脑震荡 一般无需特殊处理，卧床休息、对症处理；“脑震荡综合征”者，加强心理护理 脑挫裂伤 保持呼吸道畅通；防治脑水肿；防治高热；防治癫痫；清创、减压；营养支持；预防并发症；促进脑功能恢复；严密观察病情 颅内血肿 一经确诊应立即手术清除血肿 第二节 颅脑损伤病人的护理 三、护理问题与护理目标 护理问题 护理目标 意识障碍 病人意识逐渐恢复，能够进行有效语言沟通 清理呼吸道无效 病人呼吸道保持畅通，无缺氧征象 营养失调：低于机体需要量 病人营养状态能够维持，体液平衡得到维持 焦虑/恐惧 病人情绪稳定，能配合治疗和护理，遵从指导 潜在并发症：颅内压增高、脑疝等 病人并发症能够被及时发现和处理 第二节 颅脑损伤病人的护理 四、护理措施 保持呼吸道畅通 妥善处理伤口：开放性颅脑损伤有外露的脑组织，用消毒纱布卷架空保护，避免局部受压 尽早应用抗生素和破伤风抗毒素 防治休克，做好护理记录 意识状态 瞳孔 生命体征 神经系统体征 其他症状 1.现场急救 2.病情观察 第二节 颅脑损伤病人的护理 病情观察——意识状态的分级 清醒 模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷 语言刺激反应 灵敏 迟钝 无 无 无 疼痛刺激反应 灵敏 不灵敏 迟钝 无防御 无 生理反射 正常 正常 正常 减弱 无 大小便失禁 能 有时不能 不能 不能 不能 配合检查 能 尚能 不能 不能 不能 第二节 颅脑损伤病人的护理 病情观察——Glasgow昏迷评分法 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 无反应 1 第二节 颅脑损伤病人的护理 1．概念：颅内压增高、脑疝、脑震荡、中间清醒期、逆行性健忘。 2．颅内压增高三主症，小脑膜切迹疝和枕骨大孔疝的临床表现及枕骨大孔疝与小脑幕切迹疝区别点。 3．格拉斯哥昏迷评分法：从睁眼、言语、运动三方面的反应进行评分，以三者积分来表示意识障碍的程度。 4．颅内压增高时每日输入量不超过1500～2000ml，其中生理盐水不超过500 ml，输液速度不宜过快，但使用20%甘露醇应快速滴完（250ml，15～30min）。 5．颅底骨折本身无需特殊治疗，重点在于观察有无脑损伤，做好脑脊液漏护理。 6．脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿）的临床表现，以及动态的病情观察，观察项目有意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征、自觉症状等，以意识观察最为重点。 本章重点难点 第一节 颅内压增高病人的护理 案例导入 王先生，56岁，门诊以“颅内肿瘤”收治入院。入院待手术治疗，王先生今晨解大便后突然出现烦躁不安、头痛加剧、呕吐等症状。若你是当班护士，请思考： 　　1.王先生可能发生了什么情况？ 2.应对王先生采取哪些护理措施？ 第一节 颅内压增高病人的护理 一、定义 颅内压是颅腔内容物对颅壁所产生的压力。 成人颅内压为70～200mmH2O（0.7～2.0KPa）。 儿童为50～100mmH2O（0.5～1.0KPa）。 第一节 颅内压增高病人的护理 二、颅内压的调节 正常颅内压：颅内容物包括脑组织、脑脊液、血液（1400～1500ml）三者总体积与颅腔容积相适应，使颅内压保持稳定的压力。 当颅内压增高时： 第一节 颅内压增高病人的护理 三、病因 1.颅腔内容物体积 脑体积增加：脑组织损伤、炎症等 脑脊液增多：脑积水等 脑血流量增加：高碳酸血症等 颅腔内额外的占位性变：肿瘤、血肿等 2.颅腔容积缩减 狭颅畸形、大片凹陷性颅骨骨折等 第一节 颅内压增高病人的护理 四、护理评估 健康史 ： 了解疾病史，初步明确颅内压增高的原因 了解有无诱发颅内压增高的因素 了解有无合并其他系统疾病 第一节 颅内压增高病人的护理 四、护理评估 颅内高压三主症 头痛 呕吐 视神经乳头水肿 意识障碍 生命体征紊乱:库欣（Cushing）反应 其他:复视、阵发性黑朦、头晕 等 脑疝（死亡的主要原因） 身体状况 —症状与体征 第一节 颅内压增高病人的护理 四、护理评估