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ＸＸ区残疾人基本情况调查表 乡（镇、街道） 村（社区）　　 编号： 姓 名 性别 出生 年月 民 族 相 片 户 口 性 质 农业 □　 非农 □ 文化 程度 就业 状况 是 □ 否 □ 婚 否 本人身份证号 联 系 电 话 残 疾 证 号 残 疾 类 别 残疾 等级 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□ 生活自理 程 度 完全自理□ 需他人部分帮助□ 完全依赖他人帮助□ 监护人姓名 政治面貌 是否有外出务工 是 □ 否 □ 自谋何职业 工作单位 家庭详细住址 本 人 就 业 状 况 无劳动能力□ 有劳动能力□ 有部分劳动能力□ 企、事业就业□ 自谋职业□ 待业□ 务农□ 本 人 受 教 情 况 普通教育：学前班□ 小学□ 中学□ 大专□ 大学及以上□ 没上学□ 特殊教育：特教学前班□ 特教学校□ 特教大专及以上□ 没上学□ 是否为未入学适龄儿童(6-14岁)：是□ 否□ 家庭人均月 收入（元） 是否低保 是　□ 元/季度　 否　□ 是否 五保 是　□ 元/季度　 否　□ 家 庭 住 房 情 况 好□ 一般□ 差□ 危□ 无□ 总面积 m2 家庭人口 文艺特长：有□（项目： ） 无□ 体育特长：有□（项目： 接受专业训练：有□ 无□）无□ 家庭成员(父母、兄弟、姐妹、配偶、子女) 姓名 性别 年龄 关系 职业 政治 面貌 现在何处居住 身体 状况 社 会 保 障 状 况 个人收入来源：劳动所得□ 离退休金□ 房屋租金□ 社会救济□ 父母供养（或子女赡养）□ 亲友资助□ 商业保险□ 其他 医 疗 保 障：享受城镇职工基本医疗保险□ 享受新型农村合作医疗□ 享受城镇居民基本医疗保险□ 得到医疗、康复保险□ 有其他医疗保险□ 费用全部自理□ 养 老 保 险：企业职工基本养老保险□ 农村养老保险□ 城镇个体工商户养老保险□ 无□ 其他救助情况：临时困难救济□ 残疾人就学补助□ 精神病人服药补助□ 医疗救助□ 残疾儿童阶段性康复救助□ 接受慈善、红十字和社会救助□ 残疾人个体工商户养老保险补助□ 政府性项目救助□ 康复扶贫贷款□ 免费乘车□ 其他□ 培　训 需 求 农村种养殖□ 家电维修□手机维修□手工纺织□ 美容美发□ 汽车美容□ 电脑操作、维护及软件制作□ 烹饪□ 手语培训□ 盲人按摩□ 其他项目： 　 康　复 需　求 视力:助视器□ 盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□ 其他□ 听力:助听器□ 人工耳蜗□ 其他□ 言语:语言训练器具□ 会话交流用具□ 其他□ 智力:认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□ 其他□ 肢体:生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身站立器具□ 拐杖及助行器具□ 轮椅□ 防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□ 阅读书写器具□ 装配假肢□ 装配矫形器□ 其他□ 其 他 康 复 需 求 今后需要 哪些帮助 劳动就业□ 教育培训□ 居住条件□ 康复医疗□ 法律援助□ 用品用具□ 文娱体育□ 社会救助□ 税费减免□ 列入低保□ 医疗费减免□ 水电费减免□ 各种补助补贴□ 养老保险□ 医疗保险□ 失业保险□ 生育保险□ 大病保险□ 政府代缴医疗参保费□ 其他 村民委员会（社区）意见： 年　　月　　日 乡（镇、街道）残联意见： 年　　月　　日 填表人：_______________ 调查时间：　 年　　月　　日 填表说明： 本表残疾人调查范围为：肢体残、视力残、精神残、智力残、听力语言残。 未办理残疾证的人员请到黄州区残联办理，联系电话：0713－8353517 ＸＸ区残疾人联合会制